室间质量评价计划与临床检验的标准化/一致化
作者：费阳，王薇，王治国单位：北京医院、卫生部临床检验中心
临床检验结果的标准化/一致化是很复杂的，需要检验医学界的各方即国际组织、政府、学术团体、制造商和检验医学领域的专家共同合作。但是，如果没有工具来验证标准化/一致化的正确实施，那么，通过对特定分析物定义参考测量系统(参考物质、参考方法和参考实验室)来建立准确度就是不足的。室间质量评价计划(External Quality Assessment Schemes，EQAS)在具有足够特性的情况下是可以进行此项工作的。
一、标准化/一致化与溯源性
在临床上有意义的范围内，不同临床实验室检测程序(Clinical Laboratory Measurement Procedures，CLMP)的结果应是等值的，这样才能优化疾病诊断和患者管理。当实验室检测结果既无标准化又无一致性时，将不同的临床研究数据汇总形成的相应临床实践指导必然是无效的。
"标准化"是指通过一级参考物质和/或参考测量程序(Reference Measurement Procedure，RMP)可使结果溯源至国际单位制(International System of Units，SI)的时候被测量结果等值。而"一致化"一般是指被测量既无一级参考物质、也无RMP的时候，可使结果溯源至参考物质或基于公议的方法(例如所有方法的均值)。目前的标准化和一致化依据在ISO 17511：2003中叙述的溯源性原理实施，标准中包括了参考系统的5个类型(表1)。
类型1、2和3的被测量的校准溯源性可以依据某个RMP，可以实施标准化。而类别4和5的被测量还没有较高等级的RMP，并且目前还形成不了这样的程序，因此不能溯源至SI单位，一致化成为主要目标。这样的项目包括促甲状腺激素(thyroid－stimulating hormone，TSH)、尿钠肽、癌胚抗原和EB病毒等，他们都具有复杂的分子形式和紧密关联的分子；在许多情况下随着病理生理条件变化而不同。
二、EQAS计划中的挑战
无论是标准化还是一致化都依据了溯源性原理，可见溯源性对检验结果的一致性是十分重要的。然而，溯源性的引入是否已经在实验室工作方法或结果质量上产生了显著的改变？答案显然并非如此。有很多原因可以解释这一事实，其中EQAS中的挑战可能是阻碍标准化/一致化的重要因素。
(一)EQA质控材料制备的挑战
理想的EQAS的标本要满足一系列的条件：在运输和储存条件下保持稳定性，在分样的过程中保持均匀性，分析物浓度包含预期临床范围，包含适当的标本类型，有充足的标本量，足够便宜，并且在临床实验室测量程序中与患者标本表现一致。在实际情况中要达到全部这些目标是不太可能的，在室间质评(External Quality Assessment，EQA)材料的准备中一些折中是必须的。与临床患者标本的互换性是影响EQA方案设计和解释的重要概念。
互换性是指"由不同测量程序测量一给定物质的特定量，产生的测量结果间的数学关系与测量常规标本得到的数学关系的一致程度" 。最初，人们没有清楚地理解互换性现象，互换性的缺乏被方法的不精密度所掩盖。随着方法精密度的改进和各种原理的方法出现，互换性问题变得明显。Zegers等近期研究显示在EQAS中只有使用新鲜互换性标本才可以识别在血浆铜蓝蛋白测定中各种分析系统校准上的差异。
最理想的EQA标本是人血清实际标本，但出于对被测物浓度的要求、储存和运输方面的原因，常常需要对标本进行一些特殊的处理，如添加外源性分析物或冻干处理等，这将影响标本的互换性。
美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)指南C37－A专门指导用于胆固醇测量而不改变胆固醇互换性的EQA标本的制备。该方案经验证也适用于甘油三酯、高密度脂蛋白和肌酐标本的制备。
(二)EQA靶值获取的挑战
为了解释EQA结果，计划组织者必须提供靶值及其可接受范围。对有互换性的EQA标本来说，好处是能将结果溯源到参考系统。为此，EQA标本的指定值应该使用参考测量程序或者一个能溯源到参考测量程序的高度特异的可比较的方法测定。
不具有互换性标本靶值的确定，最常用的方法是将参与者划分为有相似方法的"相同方法组"，然后在剔除离群值之后计算相同方法组的均值或中位数。
目前在我国EQA计划中，由于很多检测项目的参考方法尚未建立，所以大部分的EQA计划主要采用从参加实验室获得的公议值的方法制定靶值，根据方法、仪器或试剂对参加实验室进行分组，将相同方法组的平均值或中位数作为靶值。
三、EQAS与检验后阶段的一致化
自1996年，国际临床化学和检验医学联合会就已要求使用SI单位。ISO15189要求"检验结果使用SI单位、可溯源到SI单位的单位或其他适用的单位进行报告"。尽管提出了这些建议，大量的实验室仍然根据国家的位置使用非SI单位报告部分或全部结果。EQAS可以，并且应该在这些方面发挥关键作用。不仅是教育人们，而且是鼓励在报告结果时要从单位、分析物描述及适当数据的选择上进行标准化/一致化。
四、结论
EQAS在临床检验检验全过程的标准化/一致化中起到了关键性的作用。然而仅仅靠完善EQAS是不可能真正实现临床检验标准化/一致化的。只有政府和国际组织、学术团体、制造商、检验医学专家和EQA提供者共同努力，EQAS才能真正发挥作用，促进临床检验中标准化/一致化的实施。
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