卵巢癌可溶性生物标志物的新进展
作者：黄华艺单位：广西壮族自治区人民医院检验科
卵巢癌是女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的疾病。在我国，预计2015年卵巢癌发病人数为52 100例，死亡例22 500例。卵巢癌早期症状不明显，约65%的患者确诊时已处于晚期，死亡率较高。早期诊断者5年生存率可达92%，但是临床上仅有15%的患者在此阶段被确诊。目前无特异的卵巢癌早期诊断方法，然而，可溶性生物标志物是一个有实际意义的策略。目前，卵巢癌的可溶性生物标志物的研究取得了一定进展，新的特异度和敏感度较高的可溶性生物标志物不断被发现。此外，合理的联合使用既可进一步提高诊断效果又不造成过度检查。
一、现用的卵巢癌可溶性生物标志物的敏感度与特异度评价
1．CA125(cancer antigen 125)：
是目前临床确认的对上皮型卵巢癌有诊断意义的生物标志物。其敏感度和特异度分别达80%和60%以上。但在Ⅰ期卵巢癌，仅有50%～60%的患者出现CA125升高。因为CA125在间皮细胞来源的各种良恶性肿瘤中都表达，故其对卵巢癌诊断的特异度不高；CA125还受排卵、子宫内膜异位症等因素影响而出现假阳性，因此更适于绝经后的妇女。美国国家临床生化学会最新的指南建议使用CA125与盆腔超声联合检查作为高危女性卵巢癌早期诊断指标。
2．人附睾蛋白4(human epididymis protein 4, HE4)：
HE4和其计算参数ROMA值对卵巢癌的诊断和鉴别诊断的价值有很多优越性。HE4的特异度高于CA125(93%：79%)，而两者的敏感度接近(79%∶78%)。在Ⅰ/Ⅱ期卵巢癌，HE4特异度达95%～98%。HE4对Ⅰ型卵巢癌的敏感度(78.8%)比CA125高，而对Ⅱ型卵巢癌的敏感度(92.1%)与CA125相似。由上可见，HE4在早期卵巢癌中的诊断价值优于CA125。
血清HE4在卵巢癌治疗前升高，治疗后下降，完全缓解后可恢复到正常水平。肿瘤分化差的患者血清HE4明显高于肿瘤分化好者。因此血清HE4可用于治疗效果、患者预后和肿瘤恶性程度的评估。此外HE4还有一个优点是可以通过尿液进行检测，其结果与血清中的浓度相符。HE4测定也受妇女的经期、肾功能、年龄和吸烟的影响。
CA125和HE4是卵巢癌诊断最重要的标志物。CA125与HE4联合检测对卵巢癌特异度为95.0%的情况下，敏感度为76.4%，明显高于CA125 (43.3%)或HE4(72.9%)单独检测。
二、其他潜在的卵巢癌标志物
1．间皮素(mesothelin, MSLN)：
是MSLN基因编码的细胞膜糖蛋白，在间皮瘤、卵巢癌、胰腺癌等恶性肿瘤中高表达。间皮素对不分期卵巢癌的敏感度为60%，特异度可达98%，而对浆液型卵巢癌的阳性率可达100%，对晚期患者的敏感度为77%，特异度为100%。胸腔积液中间皮素检测的敏感度和特异度分别为67%和98%。间皮素与肿瘤临床分期有关，分期越晚其血清水平越高。间皮素有以下特点：(1)42%早期卵巢癌患者尿液间皮素升高且出现时间比血清的早。(2)间皮素与肿瘤手术切除不完全、浆液性卵巢癌和高龄患者明显相关。因此，间皮素可作为手术治疗效果和卵巢癌的组织类型的判定指标。(3)间皮素对卵巢癌早期诊断的特异度比CA125高。因此，间皮素是一个新型的卵巢癌早期无创性标志物，与CA125联合检测更具诊断价值。
2．可溶性间皮素相关肽(serum soluble mesothelin-related peptide，SMRP)：
间皮素的一个异构体可以从细胞表面脱落形成SMRP并释放入血。40%～67%的卵巢癌患者血清中SMRP升高。CA125与SMRP联合检测对卵巢癌的诊断敏感度为75.7%，特异度为79.2%。CA125与HE4、SMRP三者联合诊断卵巢癌的敏感度为90.2%，特异度为79.3%。这是一个可行性较高的联合检测方案。
3．骨桥蛋白(osteopontin，OPN)：
是由血管内皮细胞和成骨细胞合成的一种磷酸化糖蛋白。人类OPN基因定位于4q13，其编码的OPN可以通过与细胞表面的特异度受体结合，介导肿瘤细胞的粘附、浸润与转移，因此它是一种潜在的新型卵巢癌相关标志物。OPN可作为复发性卵巢癌的监测指标。也可通过检测尿液OPN水平而对卵巢癌进行早期诊断。OPN在卵巢癌晚期显著升高，其敏感度和特异度分别为81.3%和54.7%；与CA125联合运用可使敏感度提高到93.8%，但特异度仅为33.7%。OPN对卵巢癌的诊断价值不及CA125，但OPN高表达往往提示疾病预后较差。
4．血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)：
基因定位于6p21，其编码蛋白VEGF与肿瘤血管新生有关。卵巢粒层细胞瘤患者血清VEGF水平升高，手术后明显下降。卵巢癌患者的腹水VEGF-C浓度明显升高，血清VEGF-C和腹水VEGF-C浓度均与FIGO分期、肿瘤分级、淋巴结转移以及总体生存率相关，而血清VEGF高则预后差。VEGF对晚期卵巢癌诊断的敏感度为77.1%，特异度为87%；对不分期的卵巢癌诊断敏感度为74%，特异度为71%。由此可见，VEGF对卵巢癌诊断的敏感度和特异度都不是很理想。但如与CA125联合检测则敏感度可达到96%，然而特异度低。
5．激肽释放酶血管舒缓素(kallikrein-related peptide，KLK)：
基因定位于染色体19q13.4，其编码产物KLK是一个蛋白家族，其中血清激肽释放酶血管舒缓素相关的肽酶5(sKLK5)仅在卵巢癌患者中升高，而在良性肿瘤和边缘性肿瘤患者中正常。因此，sKLK5对良恶性卵巢癌有鉴别诊断作用。况且，sKLK5水平与FIGO分期有正相关关系，腹水sKLK5也升高。而卵巢癌FIGO阶段越高、手术切除效果不佳和有腹水等情况下，血清sKLK6水平也越高。sKLK6对卵巢癌的诊断敏感度低，只有21%～26%，特异度则可达95%。
6．巨噬细胞集落刺激因子(macrophage colony stimulating factor，M-CSF)：
基因定位于5q23-31。其编码蛋白作为一种细胞因子，可刺激巨噬细胞和单核细胞的分化和生长。68%的卵巢癌患者中M-CSF升高，特异度达98%。与CA125联合检测，则敏感度约90%。
7．血液游离肿瘤DNA：
由于细胞坏死和凋亡作用，游离DNA可同时反映出正常和肿瘤DNA释放入循环系统中的情况。临床观察发现，循环肿瘤DNA检测可提高对隐匿性卵巢癌的检出率，其效果优于CA125。因此，血浆游离DNA是一种用于卵巢癌生存率相关的独立预测因子。
8．血液微小RNA(miRNA)：
miRNA是非编码RNA，调节转录后基因表达，miRNA异常表达与肿瘤的发生发展有关。循环miRNA可作为监测卵巢癌化疗效果的生物标志物。血浆miR-200b在卵巢癌中浓度显著升高，且具有高度异质性，可作为CA125以外卵巢癌的独立预测因素。其它如miR-200家族、miR-199/214簇或let-7旁系同源体是卵巢癌独特的miRNA新指标，有利于早期诊断和指导个性化治疗。血浆miRNA-483-5p表达升高与卵巢癌分期相关(尤其是Ⅲ、Ⅳ期)。卵巢癌患者血浆miR-205表达升高而let-7f表达下降，二者与CA125联合应用可提高卵巢癌的诊断特异度。血浆miRNA-138-5p具有卵巢癌特异度。全血、血清/血浆或尿液中游离miRNA可构成卵巢癌特异度的表达谱，作为卵巢癌新的无创性的生物标志物。
三、基于疾病阶段的卵巢癌生物标志物的使用
目前所探讨的不同卵巢癌生物标志物的敏感度在不同阶断的卵巢癌、不同的组织类型以及对治疗的反应都不一样。就早期卵巢癌来说，检测的敏感度显得很重要；而对中、晚期卵巢癌来说，为了鉴别良恶性肿瘤、肿瘤组织类型和对治疗的反应，此时特异度显得更重要。
1．早期：
OPN、HE4、SMRP、间皮素和VEGF等可溶性肿瘤标志物被认为具有一定的检测敏感度。
2．晚期：
OPN、HE4、SMRP、间皮素M-CSF和VEGF等也有一定的诊断价值。
以上的潜在卵巢癌标志物仍需更广泛的临床研究。这些潜在的生物标志物中有些对卵巢癌的组织学类型、疾病阶段、治疗监测和预后判断有帮助作用。CA125因其对早期卵巢癌的诊断敏感度不高，且对出现临床症状和体征后的患者特异度亦不高，因此不被列入早期筛查的生物标志物中。
四、卵巢癌相关的生物标志物的联合检测问题
生物标志物的联合检测可提高早期诊断的敏感度，尤其是浆液性卵巢癌的早期诊断对预后非常重要。
1．可溶性生物标志物的联合检测：
CA125＋HE4一直被认为是提高早期卵巢癌诊断敏感度的最佳组合，当特异度设为95%时，两者联合后的敏感度达76.4%，在此基础上增加更多的标志物并不再提高诊断敏感度。在特异度设为98%时，CA125＋HE4联合可检测出38.4%的Ia期卵巢癌患者。血清CA125＋HE4联合检测可使上皮卵巢癌的诊断敏感度和阳性预测值分别提高到96.7%和97%。CA125与HE4联合还有助于鉴别良恶性卵巢肿瘤，弥补CA125特异度不强的缺陷。此外，HE4可以联合CEA作为鉴别恶性卵巢肿瘤是原发性还是转移性而指导不同的治疗方案，因为血清HE4在原发性卵巢癌中明显高于转移癌。其他的联合检测如CA125＋间皮素、CA125＋OPN、CA125＋KLK6等也在临床试验当中，并取得阶段性结果。由此可见，如何合理联合检测以达到提高检测效果，又不造成过度检查是临床上的一个挑战。
2．可溶性生物标志物与其他诊断方法的联合使用：
经阴道超声(transvaginal sonograph，TVS)、彩色多谱勒、血清生物标志物联合检测可使卵巢癌的诊断敏感度达90.63%，特异度达97.14%，阳性预测值达93.94%，阴性预测值达98.55%，Youden's指数达94.02%。但不同的临床研究结论认为，TVS检查后再辅以CA125检测对卵巢癌的诊断帮助不大，却增加了患者负担。看来影像学诊断与实验室诊断间仍未达成一致意见。
五、存在问题和未来发展方向
1．卵巢癌生物标志物的局限性：
对早期筛查来说，任何单一的卵巢癌标志物或联合检测，其敏感度都要至少达到75%，而要明确诊断为卵巢癌，其特异度必须达到99.7%。而肿瘤标志物器官和组织特异度通常较差，诊断特异度能达到80%以上，就已经是特异度很好的标志物，但目前没有任何单一标志物或联合标志物能达到这个标准。因此，继续探索卵巢癌新的标志物是一个很有挑战性的工作。
2．关于连续性监测：
生物标志物的连续性监测对卵巢癌诊断具有帮助作用。例如，血清CA125水平对早期卵巢癌的诊断敏感度不高，且可在正常水平，但因其在血清中的水平很稳定，如连续监测发现其水平有持续升高的趋势，则对诊断有帮助作用。然而，临床上要解决的问题是确定需要进行连续性监测的对象比较困难，不然就会造成过度检查。
3．多指标联合检查的优化：
目前我国临床上正式用于卵巢癌诊断的生物标志物只有CA125和HE4，其他的生物标志物虽有很大的潜在性，但在临床应用前仍需要更多的临床研究。有些生物标志物敏感度高，但特异度不强；有些则相反。肿瘤标志物的联合检测虽然在一定程度上提高了卵巢癌的检测敏感度，但在组合方面仍然未达到一致见解。有的临床观察发现，TVS、彩色多谱勒、CA125、CEA、AFP联合检测可提高卵巢癌诊断敏感度；与之相反，有的则发现联合检测对诊断帮助不大。因此，需要一个评估委员会来进行客观评价。肿瘤标志物的检测方法应该向高敏感度方向发展，才能使早期微量的血液浓度改变就可检测到。另一个值得注意的是，有些肿瘤标志物如HE4和OPN除了血清浓度变化外，它们在尿液中的水平也发生改变，因此，可考虑两种标本同时检测而综合分析，提高诊断率。
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