乙型肝炎合并心肌损害的心肌酶谱异常原因分析

狐仙

                                                                                               浙江省立同德医院    马彩艳 王结胜 陈君柱
       心肌酶谱中除了血清天冬氨酸转氨酶（AST）及乳酸脱氢酶（LDH）在肝脏病变时可升高外，对于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH），肝脏病变本身对这些指标无明显影响［1］。2004年7月至2006年8月，本院收住慢性乙型肝炎（慢性乙肝）973例，合并心肌酶谱异常57例，现对其心肌酶谱异常原因作一回顾分析。
1  临床资料
1.1  一般资料
　　本组57例，其中男38例，女19例，年龄23～67岁，均符合2000年《全国病毒性肝炎诊断标准》中标准。
1.2  方法
　　用Aeroset型全自动生化分析仪（Abbot公司生产）测定心肌酶谱5项（AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH）、肝功能、血脂全套、血、清肌红蛋白。血脂全套包括载脂蛋白A I（ApoA I）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(α)［Lp(α)］、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、胆固醇 （Tch）及甘油三酯（TG）。有心肌酶谱异常病例增加检测心电图、血清肌钙蛋白T、柯萨奇B组病毒抗体。如CK-MB升高并伴Tch增高时加甲状腺功能检查。所有试剂盒均购自上海长征-康仁医学科学有限公司。
1.3  结果
　　有心肌损害53例，合并甲状腺功能减退1例，心肌酶学假性增高3例。
2 讨论
2.1  慢性乙肝合并心肌损害
　　(1)病毒对心肌的损害：首先乙型肝炎病毒是一种泛嗜性病毒，不仅侵犯肝脏，而且可引起肝外脏器和组织的病变［2］。肝炎病毒侵害心脏，引起病毒性心肌炎，导致心肌坏死。其次，病毒性肝炎患者对柯萨奇B组病毒（CVB）各型普遍易感，尤其是乙肝患者，可能与肝炎患者免疫力下降有关［3］。国内许昶［4］也报道了病毒性肝炎合并心肌炎的病例。因此在临床上，当肝炎预后差，或合并心肌炎时，应考虑CVB感染的可能。(2)心肌缺血对酶学的影响：尽管有报道［5］慢性肝炎患者发生冠心病的可能性较小。原因：ApoA I、 ApoB、 Lp(α)、HDL-C,LDL-C、 Tch及TG均主要在肝脏内合成，因此，当肝实质受损害时上述指标均可降低。上述生化指标与冠心病的发生有较大关系，冠心病时TC、TG、LDL-C、ApoB及Lp(α)均升高，而HDL-C及ApoA I则降低。但Tch主要经胆道排泄，当胆汁瘀积时则Tch可以明显增高。故胆汁瘀积病例有冠心病的高危因素，有发生心肌缺血的危险。 其次，慢性乙肝出现肝硬化并发症的病例，部分有血容量、血管壁张力改变，从而影响心肌供血，导致心肌缺血坏死。LeeSS等［6］也有此报道。心肌缺血对酶的影响，一是因为肝硬化病变有大量腹水时， 增高的腹内压（IAP）压迫腹主动脉、腹内脏器血管，另外由于机体内分泌的变化如儿茶酚胺、血管加压素、肾素-血管紧张素和前列腺素的分泌增加［7］，可以导致周围血管阻力（SVR）的增加，心率增加，心肌耗氧量增加；由于IAP增加、膈肌上抬，导致胸内压增加，心包外压增高，可使左室壁张力和心肌耗氧量增加，使心脏后负荷增加，所有这些因素可诱发心肌缺血、缺氧性改变；二是缺氧造成组织细胞膜的通透性增高，线粒体出现水肿、嵴崩解、外膜破坏、基质外溢，使细胞内的酶释放入血，引起血清酶升高，缺氧也使细胞内溶酶体释出，导致细胞本身及周围组织的溶解、坏死，亦使大量的细胞内酶溢出，随着时间延长，其缺血、缺氧的程度增加超过一定限度，诱发和加快了细胞凋亡；三是自由基作用，缺血、缺氧后导致能量消耗，使核苷酸碱基积聚，黄嘌呤氧化酶的活性增加，复氧后组织利用重新得到的氧作为电子受体，释放大量的自由基而损伤细胞膜，细胞内的酶溢出，严重缺氧使体内发生一系列异常生物化学变化，引起组织坏死，坏死的组织细胞释放化学物质，外周血液酶学检测呈异常升高。(3)毒性物质对心肌的损害：慢性乙肝患者肝脏解毒功能明显减退，导致体内胆红素及其他有毒代谢产物聚积，毒性物质蓄积对心肌抑制作用，导致心肌细胞损伤，细胞膜Na＋－K＋－ATP酶活性降低［8］，细胞膜通透性增加，大分子的酶即可漏入血中；另外心肌酶的升高可能与细菌毒素通过内源性介质损害心肌细胞也有一定关系。(4)电解质紊乱引起酶学改变：慢性乙肝出现肝硬化并发症病例，部分有大量腹水，加上长期使用利尿药易引起电解质紊乱，如低钾引起心肌酶升高，可能与低钾引起横纹肌溶解及骨骼肌溶解有关，因为钾对骨骼肌和横纹肌血流量有调节作用，局部钾质量浓度增加到可引起血管扩张使血流量增加，钾缺乏时骨骼肌和横纹肌血流灌注量减少发生缺血、缺氧，导致其缺血性坏死和溶解［9］。
2.2  心肌酶学假性增高   
　　(1)检测方法对心肌酶学的影响：肌酸激酶CK有三种同工酶，CK-BB、CK-MB和CK-MM，目前临床常用的CK-MB检测方法主要是利用单克隆抗体选择性抑制CK-MM亚基活性，然后测定CK-MB同工酶活性。由于此类方法是假定待检样品中无CK-BB同工酶，因此抑制CK-M亚基活性后，待检样品中仅有CK-MB同工酶上的CK-B亚基的活性，然后测定此活性以反应CK-MB同工酶活性，在结果报道时所测CK-B亚基活性乘以2，以代表CK-MB活性。但在实际工作中，如待检样品中存在CK-BB同工酶或CK,此法测定CK-MB呈现假阳性升高［10］。故CK-MB的升高并非完全代表心肌的损伤，加测肌钙蛋白有助于鉴别急性心肌梗死。(2)溶血对心肌酶学的影响：溶血后，红细胞含量较高的酶（AST、LDH、α-HBD）会释放到血清中，从而引起血清中这些酶的活性升高。红细胞内含很少的CK，但溶血后CK活性增高，这是由于红细胞内含有腺苷激酶（ADK）,它同ADP反应产生ATP，ATP可参与CK活动检测反应，导致假性CK增高，同样，由于ADK干扰导致CK-MB升高［11］。心肌5种酶明显受溶血影响，溶血后标本中酶含量明显增加。心肌酶学为诊断病毒性心肌炎及急性心肌梗死的重要手段之一，所以一旦发现溶血必须重新采集标本，从而避免给临床提供假性增高的结果，导致误诊误治。
2.3  甲状腺功能减退对心肌酶学的影响
　　本组1例合并甲状腺功能减退的慢性乙肝患者，常规体检发现CK-MB异常升高，但肝功能各项指标基本正常。患者无肝硬化并发症，HBV DNA阴性。查甲状腺功能提示甲状腺功能减退（甲减）。分析CK-MB升高原因，一是FT3下降是，因为FT3调控心肌结构蛋白，调节蛋白的转录、合成，包括Ca２＋－ATP酶、受磷蛋白、肌球蛋白、腺苷环化酶等［13］；二是心肌细胞凋亡程度与血清T3、T4呈负相关，与TSH呈正相关［14］；三是甲减时心肌细胞肌浆网Ca２＋－ATP酶活性严重受损，可导致肌浆网Ca2＋超负荷，造成心肌细胞的损伤［15］；四是甲状腺功能低下时胆固醇（Tch）的代谢减慢。甲减常伴体循环阻力增加和Tch升高，这些都是冠心病发生、发展的危险因素。临床上患者出现明显心肌酶增高，尤其CK-MB并伴Tch增高时要注意行甲状腺功能检查。肌钙蛋白测定也有助于急性心肌梗死与原发性甲减的鉴别［12］。
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                                                                                                                编辑：范伟伟