美国糖尿病学会2015年《妊娠期糖尿病诊治标准》摘译

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作者：苏日娜，杨慧霞
单位：北京大学第一医院妇产科

多年来，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）被定义为妊娠期首次发现的不同程度糖代谢异常，这一定义并没有考虑妊娠前已经存在及妊娠后出现的糖代谢异常情况，从而导致GDM诊断标准不一。2015年1月，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care杂志公布了《GDM诊治标准》（简称2015年标准）[1]。该标准与2013年发表的标准[2]相比，在GDM诊断标准方面有了新的变化。

一、2015年标准的主要推荐内容

2015年标准推荐：（1）有高危因素的孕妇在首次产前检查时，根据非妊娠期的糖尿病诊断标准，全面筛查2型糖尿病。（2）未被诊断为糖尿病的孕妇，应在妊娠24~28周采用一步法或两步法筛查GDM。（3）GDM孕妇产后6~12周时，应进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），并根据非妊娠期的标准筛查糖尿病。（4）有GDM病史的妇女，至少每3年筛查1次是否已经发展为糖尿病或糖尿病前期状态。（5）有GDM病史的妇女，如果已经发展为糖尿病前期状态，需要进行生活方式干预或二甲双胍等药物干预，预防发生糖尿病。

二、GDM的不同诊断标准

由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome，HAPO）研究表明，即使妊娠24周前的血糖水平正常，但如果妊娠24~28周时血糖水平升高，母儿不良结局的发生风险相应增加，且大多数合并症的发生并没有风险阈值。ADA建议采用一步法或两步法诊断GDM[1]。

1．一步法：

2011年以来，ADA推荐国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG）的GDM诊断标准，即未被诊断为糖尿病的孕妇，于妊娠24~28周行75 g OGTT，空腹、服糖后1和2 h血糖界值分别为5.1、10.0和8.5 mmol/L，任意一项达到或超过上述界值诊断为GDM。以此标准诊断的GDM孕妇，发生不良妊娠结局的风险至少为HAPO研究中处于平均血糖水平孕妇的1.75倍。根据此诊断标准，GDM孕妇数量增加，社会医疗费用也会相应增加，并有正常孕妇过度医疗的风险。但考虑到肥胖和糖尿病的患病率逐年增加，此诊断标准有利于改善GDM孕妇及其子代的预后，对控制远期糖尿病的发生也有重大意义，所以ADA仍推荐这一诊断标准。
目前研究发现，对轻度高血糖（OGTT空腹血糖≤5.3 mmol/L）的孕妇进行干预，可降低大于胎龄儿及子痫的发生风险。2项有关轻度GDM（血糖水平为IADPSG诊断标准的界值）的随机对照实验研究显示，80%~90%的孕妇仅通过干预生活方式即可控制GDM。但对轻度高血糖孕妇进行干预，是否能降低远期2型糖尿病的发病风险，以及子代发生肥胖、糖尿病及其他代谢紊乱的风险，目前尚缺乏证据阐明其作用机制。ADA认为，还需要设计更好的临床试验，来确定最合适的GDM一步法筛查及治疗界值。

2．两步法[3]：

2013年，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）组织了15个来自不同领域的专家组成员进行讨论，建议仍采用两步法诊断GDM。NIH指出，目前尚缺乏大量临床干预研究支持一步法优于两步法；GDM患者的大量增多会加重医疗负担且会造成过度医疗干预；对两步法诊断的GDM妇进行治疗，可以有效降低巨大儿、大于胎龄儿及肩难产的发生率，但并不增加小于胎龄儿的发生率。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）在2013年的指南中也支持采用两步法诊断GDM。

三、前景

目前GDM诊断标准仍有争议。如今，国际上GDM诊断标准多使用IADPSG推荐的一步法，推行该诊断标准需要降低GDM患者的管理成本。统一GDM诊断标准，对患者、医护人员及政策制定者都有极大益处，但需要更多更高质量的研究支持。

参考文献
[1]American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes[J]. Diabetes Care, 2015, 38Suppl: S8-16.
[2]苏日娜，杨慧霞．美国糖尿病学会2013年《妊娠期糖尿病诊治标准》摘译[J]．中华围产医学杂志，2013，16(6)：378.
[3]中华医学会妇产科分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组．妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)[J]．中华围产医学杂志，2007，10(4)：283-285.