微量白蛋白尿诊断糖尿病肾病，价值几何？

龙虎豹

在中华医学会糖尿病学分会（CDS）第18次全国学术会议的糖尿病微血管并发症专场，天津医科大学代谢病医院常宝成教授作了题为“微量白蛋白尿能作为诊断糖尿病肾病的指标吗？”的报告。常教授指出，长期高血糖可以损伤肾脏结构，但仅结节性肾小球硬化为糖尿病肾病（DN）所特有，在此基础上还包括基底膜增厚、系膜区细胞及基质增多等一系列病理改变。从病理学上看，DN有明确定义，但目前不推荐把肾活检作为DN的常规诊断手段，更多还是根据临床特征进行综合判断，而微量白蛋白尿无疑是早期识别DN最主要的依据之一。
       

       

       

       

       

       

        提出质疑：向左走，向右走？
       

        常教授介绍，用微量白蛋白尿早期诊断DN大约已有30年历史，目前国内外多数糖尿病学术机构均推荐定期对糖尿病患者进行微量白蛋白尿筛查，以早期发现DN。然而，2014年美国糖尿病学会（ADA）年会流行病学杰出成就奖得主、在1型糖尿病领域作出杰出贡献的克罗刘易斯基（Andrzej Krolewski）教授结合大量证据明确指出，微量白蛋白尿预测DN进展的敏感性和特异性均不理想。Krolewski教授提出这一观点后，人们对微量白蛋白尿在DN早期诊断中的价值提出了空前质疑。常教授指出，面对质疑，我们更需要客观地评价微量白蛋白尿在DN诊断中的地位。
       

        微量白蛋白尿诊断DN的优势
       

        病理生理变化
       

        DN的主要病理生理变化是长期高血糖导致的肾小球高压力、高滤过、高灌注，这种“三高”状态会损伤肾脏固有细胞，包括内皮细胞、足细胞、上皮细胞等，而这三种细胞恰恰是构成肾脏分子屏障的主要细胞，分子屏障受损是微量白蛋白尿主要发病机制之一。此外，DN的主要病理生理变化还表现为电荷屏障受损，目前认为微量白蛋白尿的发生与早期电荷屏障受损相关。所以，从发病机制看，微量白蛋白尿可以作为DN早期病理生理变化的主要参考依据。
       

        DN重要的独立危险因素
       

        大型前瞻性研究证实，在导致终末期肾病的众多危险因素中，微量白蛋白尿的重要性远远超过血压、血糖等传统预测因素。研究发现，无论是微量还是大量蛋白尿，都与终末期肾病的发生密切相关。
       

        糖尿病最常见的慢性临床表现之一
       

        从患病率来看，全球研究数据显示，约50%的2型糖尿病患者合并白蛋白尿，其中40%是微量白蛋白尿。
       

        有助于DN早期临床诊断
       

        根据微量白蛋白尿作出早期临床诊断后，若能进行积极治疗，有相当比例的患者可以延缓病情发展甚至恢复正常肾功能，有可能使DN患者实现临床治愈。
       

        微量白蛋白尿诊断DN的局限性
       

        对2型糖尿病患者易误诊
       

        目前用微量白蛋白尿诊断DN更多是基于针对1型糖尿病患者的研究，而2型与1型糖尿病之间存在很大差异，包括危险度方面。若把微量白蛋白尿作为2型糖尿病患者DN的早期诊断标准会造成很大比例误诊。研究证实，临床诊断为DN的2型糖尿病患者中，2/3以上最终被病理诊断证实为非糖尿病肾病（NDN）。
       

        与肾功能损害的进展缺乏一致性
       

        有研究显示，在进展为终末期肾病的糖尿病患者中，仅50%左右伴有临床白蛋白尿，有1/3患者出现微量白蛋白尿之后较快地发展为进展性DN而不出现临床白蛋白尿；微量白蛋白尿缓解的患者仍会发生早期进行性肾功能减退。
       

        面对优势和局限，如何应对？
       

        常教授指出，首先应积极寻找早期进行性肾功能减退的潜在生物标志物，如血清中与DN病理生理变化相关的细胞因子、受体以及尿中炎症因子等。但以上这些与具体临床实践还存在一定距离，在没有发现更可靠的早期诊断依据之前，临床上还是推荐主要依据微量白蛋白尿对DN进行早期识别。DN是一种临床综合征，在不进行肾活检的情况下，DN的诊断要根据临床表现进行综合判断。对可疑患者除了要检测微量白蛋白尿外，还要进行肾功能评估、血压监测、肾脏形态筛查等。常教授最后指出，糖尿病患者出现蛋白尿或肾脏损伤并非都是DN，要除外导致肾脏损伤的其他疾病，鉴别诊断尤为重要。