急性冠脉事件管理中如何使用C反应蛋白？

恋恋风情

C反应蛋白（CRP）是一种急性时相蛋白，是感染、炎症和坏死过程中检测、危险分层和监测的标志物。因为CRP的敏感性好而特异性不高，因此必须结合临床进行解释。急性心肌梗死患者的CRP在症状出现4-6小时开始升高，2-4天达到高峰，7-10天后回到基线。
       

        CRP可以通过高敏CRP（hs-CRP）检测剂测定，最近CRP作为急性冠脉综合征危险分层标志物引起了关注。这些检测方法测定CRP浓度具有更高的敏感性和可靠性，其参考范围的非精准度降低至5-10%。因为已有证据显示动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，因此hs-CRP可以作为一级预防和已知心血管病患者的风险标志物。
       

        一、生化和分析问题
       

        C反应蛋白是一种非特异性的一线防御机制。在细胞因子（如白介素与肿瘤坏死因子-α）的刺激下，C反应蛋白4–6小时在肝细胞内合成；24-48小时浓度升高1000倍，甚至更多。我们已经在动脉粥样硬化斑块中检测到了C反应蛋白，它在动脉粥样硬化形成中的可能作用在如图1所示，但仍然是一个存在争议的问题。基因变异占到高敏C反应蛋白变化的35%-40%。
       

       

        图1 在动脉粥样硬化中C反应蛋白可能的病理生理影响

        （聚合的C反应蛋白的选择性地与血清中的LDL和VLDL结合，从而有可能参与斑块的形成和失稳机制，并给出了一些关键性的抗体，可能有助于免疫反应的抗原呈递细胞活化。C反应蛋白在体外的促凝作用已被报道。C反应蛋白诱导的粘附分子的表达增加、调控一氧化氮（NO）的合成。虚线箭头代表了微弱的证据，而连续箭头表示有数个研究证据。APC，抗原呈递细胞；CRP，C反应蛋白；LDL，低密度脂蛋白；NO，一氧化氮；VLDL，极低密度脂蛋白；TF，组织因子。）

        高敏C反应蛋白在体外的稳定性良好，不需要特殊的血液采样条件；然而，如果有明显的脂血，重复检验是必要的。尽管存在30-60%的生物学变异，基线测量和后续测量在危险分层上是一致的。参考上限与检测方法有关，但标准样本通常小于8 mg/L。
       

        在男性和女性中，高敏C反应蛋白均呈偏态分布，中位数是1.5 mg/L（不含激素替代疗法的女性）。有报道显示，高敏C反应蛋白存在种族差异。大多数研究显示高敏C反应蛋白与年龄没有关系，但与昼夜和季节变化相关。吸烟、肥胖、激素替代疗法、运动减少会使C反应蛋白浓度上升，而运动、适度饮酒、他汀类药物的会使C反应蛋白浓度降低。在参考范围的研究中校正这些因素是必要的。现在C反应蛋白的检测尚未标准化。我们推荐的第三代高敏C反应蛋白检测剂结合了标准和高敏C反应蛋白检测的功能。所要求的试验精度应＜10%，范围是3-10 mg/L。
       

        [关键临床信息]
       

        1. C反应蛋白浓度单位是mg/L。
       

        2. C反应蛋白检测结果与检测方法有关，但患者在危险分层上通常是可比的。
       

        3. 推荐用第三代高敏C反应蛋白测定。
       

        4. 患者在采血前不需要特殊准备。
       

        5. C反应蛋白的体外稳定性高。
       

        二、急性冠脉综合征中C反应蛋白的临床应用
       

        高C反应蛋白浓度升高与复杂、易损斑块有关，这表明高敏C反应蛋白升高是全身动脉粥样硬化斑块不稳定的标志。轻微的增加可能反映冠状动脉斑块的炎症或支架术后冠状动脉壁损伤。然而，C反应蛋白与冠状动脉病变程度无相关性，并且C反应蛋白与冠脉事件无因果关系。然而，C反应蛋白升高与死亡率相关，但与再发心肌梗死只是轻度相关。
       

        测定C反应蛋白浓度对诊断ST段抬高型心肌梗死（STEMI）没有价值，因为41%的STEMI患者就诊时C反应蛋白浓度较低，小于2 mg/L。此外，在许多患者中，症状出现后＜2小时、2–4小时和4–6小时的C反应蛋白浓度并没有明显差别。然而，一年随访结果显示，STEMI患者在行PCI治疗前的C反应蛋白浓度较高与心肌梗死复发和心肌梗死死亡相关。C反应蛋白浓度与磁共振成像显示的心肌梗死面积相关，对死亡有预测价值，尽管心肌坏死标志物如肌钙蛋白与死亡率的关系更为密切。
       

        C反应蛋白对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断也没有帮助。一直主张在急性期进行危险分层时使用它，但是目前尚缺少它带来额外价值的确凿证据。C反应蛋白是急性冠脉综合征近期和远期并发症的预测因子，部分研究结果显示，与临床风险评分或其他的生物标志物相比，C反应蛋白可提供新的信息。此外，目前同时检测C反应蛋白和更敏感的肌钙蛋白的研究较少，尚无同时检测C反应蛋白和高敏肌钙蛋白的研究。
       

        C反应蛋白对急性冠脉综合征患者选择介入治疗还是保守治疗没有帮助。然而，C反应蛋白水平的增加是急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后是否发生致死性心梗的独立预测因素。
       

        很难将C反应蛋白作为一个主要的治疗目标，因为特异地、单独地作用于C反应蛋白的药物还不存在。然而，急性冠脉综合征后的预防研究显示，他汀治疗后C反应蛋白水平越低预示后期风险越低。前期研究结果推荐以10 mg/L作为危险分层界值，尽管其他的界值也被推荐。通常是一就诊就采样对C反应蛋白进行测定，但是评估风险的最佳采血时间尚无系统研究。
       

        [关键临床信息]
       

        1. 已确定C反应蛋白是一种用于诊断和监测感染、炎症、组织损伤的标志物。
       

        2. 在未来心血管事件的一级预防中，C反应蛋白具有与总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇相同的意义。
       

        3. 二级预防中，测定C反应蛋白可预测复发性心肌梗死、卒中和心血管死亡风险。
       

        4. 测定C反应蛋白对诊断急性心肌梗死没有价值。
       

        5. C反应蛋白的释放与非ST段抬高型心肌梗死的梗死面积和风险相关。
       

        6. 测定C反应蛋白对急性冠脉综合征患者选择介入治疗还是保守治疗没有帮助。
       

        7. 急性冠脉综合征后或PCI术后测定C反应蛋白对患者的危险分层是有用的。
       

        8. 对于血管事件的预防，C反应蛋白值大于3 mg/L被视为高风险；对于急性冠脉综合征，C反应蛋白值大于≥10 mg/L被视为高风险更合适。
       

        三、总结和展望
       

        由于炎症反应在动脉粥样硬化的病理过程中具有核心作用，因此这是一个活跃的研究领域。尽管很多新的炎症标志物被推荐应用，但是在临床上没有一个比C反应蛋白更为有用。使急性动脉血栓性疾病概念化的新方法可以在这一关键领域促生新的研究方法。