叶平：美国脂质学会血脂异常管理建议解读

龙虎豹

作者：解放军总医院老年心内科 叶平
       

        近日，美国脂质学会（NLA）在《临床血脂学杂志》发表了“以患者为中心的血脂异常管理建议”，全面阐述了血脂异常的策略。该建议与2013年11月美国心脏病学学院/美国心脏学会（ACC/AHA）发表的“降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的胆固醇治疗指南”有着共同的核心理念，但也存在明显的细节差异。学习和比较同为出自美国的2个指南（建议），对于我们了解目前国际上血脂异常的管理理念，指导我国血脂异常的防治工作具有重要的指导意义。
       

        无论ACC/AHA指南或NLA建议，都基于西方人群的循证医学证据制定，缺少国人证据。我国人群的经济水平、生活方式和遗传基因与西方人群不同，血脂异常谱和血脂异常水平也不完全形同。相对西方人群，中国人群ASCVD总体风险和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平相对较低。需汲取国际最新指南核心理念，结合国人特点，制定符合国情的血脂异常管理指南，探索适宜于中国人群的防治之路。
       

        一、共同点
       

        1、沿用ASCVD名称降低ASCVD风险为目的
       

        ACC/AHA首次在指南标题提出ASCVD，并详细定义ASCVD，即急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、动脉粥样硬化性卒中或短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病或外周血运重建。
       

        NLA建议肯定和重复使用这一定义（图1），明确指出降低ASCVD风险是干预血脂异常的目的。
       

       

       

        2、降低致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇是防治根本
       

        致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇水平升高[非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和LDL-C]可导致动脉粥样硬化发生发展，而其是ASCVD的关键环节。调脂药物降低致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇水平是防治ASCVD的根本所在。
       

        3、生活方式干预是基石
       

        强调无论是否进行调脂药物治疗，生活方式干预是降低ASCVD风险的基石，包括健康的膳食、规律的体力运动、减重、戒烟等，必要时咨询相关专业人员进行指导。
       

        4、明确他汀治疗地位
       

        对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段。高危和极高危患者应接受最大耐受强度他汀强化治疗。
       

        5、强调以患者为中心
       

        临床决策应以患者为中心，充分考虑降低ASCVD风险的可能性、药物相互作用、不良反应、患者自身意愿等。
       

        二、不同点
       

        1、风险评估方法：NLA建议根据心血管危险因素进行风险评估
       

        ACC/AHA指南推荐使用新的汇集队列风险方程评估10年ASCVD风险，创新了ASCVD一级预防的风险评估手段，新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险。
       

        NLA建议仍然沿用根据心血管危险因素进行风险评估。ASCVD主要危险因素包括：（1）年龄：男性≥45岁，女性≥55岁；（2）早发冠心病家族史：男性一级亲属＜55岁或女性一级亲属＜65岁；（3）目前吸烟；（4）高血压：≥140/90mmHg或接受降压药物治疗；（5）低HDL-C：男性＜40mg/dl，女性＜50mg/dl。
       

        2、风险分层：NLA建议根据心血管主要危险因素分层
       

        ACC/AHA指南提出四类他汀获益人群，其中IDL-C≥190mg/d、糖尿病和ASCVD患者无需风险分层可直接开始他汀治疗。
       

        NLA建议仍坚持根据心血管主要危险因素分层（表1）。
       

       

       

        3、调脂治疗目标值：NLA建议继续保留
       

        ACC/AHA指南认为，基于目前随机对照试验数据未能明确调脂治疗应达到何种目标，而且不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，是否可获得ASCVD风险的额外降低幅度，因此取消LDL-C治疗目标值，代之以四类他汀获益人群使用中、高强度的他汀治疗，因而也成为该指南最大的争议之处。
       

        NLA建议尽管将非HDL-C作为调脂治疗的首要目标，但也继续保留了LDL-C的目标值，为临床医生多年来临床实践所熟悉，更加便于临床操作（表2）。
       

       

       

        4、调脂药物选择流程：NLA建议起始治疗选择中等强度他汀
       

        ACC/AHA指南提出，若无禁忌应首先采用高强度他汀作为起始治疗，如无法耐受或年龄＞75岁时可选择中等剂量他汀治疗；不推荐非他汀类药物的临床应用。
       

        NLA建议，合理他汀使用方法是起始治疗选择中等强度他汀，根据需要调整他汀强度直至达到目标值（表3）。若最大耐受剂量他汀仍无法使血脂达标或不能被耐受时可考虑加用其他调脂药物。NLA建议中未全盘否定非他汀类药物，认为他汀之外的其他类型调脂药物仍具有重要的临床地位。

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