肝硬化腹水患者血浆降钙素原水平的临床研究

小林

                                                                                                堵一乔1，徐刚2，杨振华1
                                                                      1．上海市宝山中心医院检验科；2．上海市大场医院检验科
       摘要：目的　观察肝硬化自发性细菌性腹膜炎（ＳＢＰ）患者血浆降钙素原（ＰＣＴ）的水平。方法　采用半定量免疫色谱法检测３０例肝硬化腹水患者［包括单纯腹水１６例（非ＳＢＰ组）、合并ＳＢＰ者１４例（ＳＢＰ组）］及２０名健康体检者血浆ＰＣＴ和血清ＣＲＰ水平。以患者第１次测定值作为基线值。结果　ＳＢＰ组血浆ＰＣＴ和血清ＣＲＰ水平在ＳＢＰ发生后３、６、１２ｈ均明显高于基线值（Ｐ＜０．０１），并明显高于非ＳＢＰ组及对照组（Ｐ＜０．０１）。治疗后ＳＢＰ组和非ＳＢＰ组中存活的患者血浆ＰＣＴ水平分别为０．４８±０．２５和（０．４９±０．１４）ｎｇ／ｍＬ，二者比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），且均低于基线值（Ｐ＜０．０１）。死亡患者的血浆ＰＣＴ水平治疗后反而继续升高，ＳＢＰ组［４例，（３７．６７±１５．４８）ｎｇ／ｍＬ］明显高于非ＳＢＰ组［４例，（１４．７５±７．８９）ｎｇ／ｍＬ］。结论　血浆ＰＣＴ水平检测有助于诊断肝硬化腹水患者ＳＢＰ的发生，若持续升高可能提示有细菌感染和预后不良。
       关键词：降钙素原；肝硬化；自发性细菌性腹膜炎

       自发性细菌性腹膜炎（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ，ＳＢＰ）是肝硬化失代偿期常见的严重并发症之一，多见于肝硬化腹水患者，其发生率占肝硬化住院患者的１２％ ～２６％。患者一旦发生ＳＢＰ即可使原发的肝脏疾病迅速恶化，病死率可达４８％ ～５７％。虽然目前对于ＳＢＰ已有较规范的诊断标准，但是如何早期预测细菌感染，仍缺少快速准确的检测方法。降钙素原（ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ＰＣＴ）是一无激素活性的降钙素前肽物质，由１１６个氨基酸组成，半衰期为２０～３０ｈ。近年来认为ＰＣＴ是判断细菌性感染的有效指标之一。ＰＣＴ诊断严重细菌感染敏感度、特异度均优于传统炎症指标。为此，我们检测了肝硬化合并ＳＢＰ患者的ＰＣＴ水平，探讨ＰＣＴ在鉴别诊断细菌与非细菌性感染中的价值。
材料和方法
一、对象
       选择２００６年３月至２００９年３月宝山中心医院消化科住院的肝硬化腹水患者３０例，其中男２０例、女１０例，年龄４７～６９岁，住院天数为１～３个月。肝硬化的诊断均符合２０００年全国第１０次病毒性肝炎及肝病学术会议方案的诊断标准。其中单纯腹水（非ＳＢＰ组）１６例、合并ＳＢＰ（ＳＢＰ组）１４例。１０例确诊为ＳＢＰ及４例疑诊为ＳＢＰ的患者均在入院２４ｈ内予抗菌药物及保肝等治疗，４例疑诊为ＳＢＰ的患者经腹水培养确诊为ＳＢＰ；１６例单纯腹水的患者予保肝及利尿等治疗。其中ＳＢＰ发作１次者４例，２～３次者８例，＞３次者２例。所有患者均排除腹腔脏器穿孔所致急性弥漫性腹膜炎及其他腹腔感染、肿瘤等。对照组为２０名健康体检者，男１０名，女１０名，年龄４５～６９岁。３组年
龄、性别差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。所有病例检测腹水前３０ｄ未使用抗菌药物，３ｄ前未使用白蛋白和糖皮质激素。所有患者入院后第１次抽血所测的ＰＣＴ值作为其基线值；除ＳＢＰ组发生ＳＢＰ后３、６、１２ｈ抽血外，所有患者每周测定１次ＰＣＴ值，动态监测ＰＣＴ值的变化，死亡患者的ＰＣＴ值为临终前最后１次的检测结果。
二、ＳＢＰ诊断标准
       ＳＢＰ的诊断标准参照２０００年国际腹水学会（ＩＡＣ）ＳＢＰ和细菌性腹水症的诊断标准。
       １．患者入院时具有下列任何一项即可诊断：（１）局部腹膜炎表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）；（２）全身感染表现（发热、ＷＢＣ增多、脓毒症休克）；（３）无明确诱因的肝性脑病；（４）无明确原因的急进型肾功能损害；（５）未予抗菌药物预防用药的胃肠道出血。
       ２．腹水多形核白细胞（ＰＭＮ）＞２．５×１０８／Ｌ，或血性腹水ＰＭＮ与ＲＢＣ的比值为１∶２５０。
       ３．床边用血培养瓶做腹水接种培养，量不少于１０ｍＬ；同时进行血培养，腹水细菌培养阳性。
三、检测方法
       １．样本采集　采集所有对象静脉血４ｍＬ，其中１．８ｍＬ置于ＥＤＴＡ-Ｋ２抗凝真空采血管中，以２３００×ｇ分离血浆待测；另外２．２ｍＬ置于促凝真空管中，以２３００×ｇ分离血清待测。
       ２．血浆ＰＣＴ测定　采用半定量免疫色谱法（ｓｅｍｉｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｉｍｍｕｎｏｃｈｒｏｍａｔｏｇｒａｐｈｉｃ ｔｅｓｔ，ＰＣＴＱ）检测血浆ＰＣＴ水平。试剂来自德国ＢＲＡＨＭＳＤｉａｇｎｏｓｔｉｃａ公司，严格按照说明书操作。将患者血浆置入检测孔，３０ｍｉｎ内判读结果。ＰＣＴ≥０．５ｎｇ／ｍＬ呈淡红色条带，其颜色强度与样本ＰＣＴ水平成正比，依据４个显色条带颜色深浅程度，判定其浓度范围。ＰＣＴ＜０．５ｎｇ／ｍＬ为阴性、＞０．５ｎｇ／ｍＬ为阳性。
       ３．血清ＣＲＰ测定　采用散射免疫比浊法测定血清ＣＲＰ水平，参考范围为０～８ｍｇ／Ｌ，仪器应用ＢＥＣＫＭＡＮ-ＣＯＵＬＴＥＲＩＭＭＡＧＥ８００特定蛋白仪（Ｂｅｃｋｍａｎ-Ｃｏｕｌｔｅｒ公司），试剂为配套试剂，质控在控的情况下进行检测。
四、统计学方法
       计量资料中正态分布的数据以±ｓ表示，偏态分布的数据以中位数（范围）表示。应用ＳＰＳＳ１１．５软件进行统计分析，组间比较采用ｔ检验和非参数检验。Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。
结　果
一、血浆ＰＣＴ与血清ＣＲＰ水平的比较
       ＳＢＰ组血浆ＰＣＴ和血清ＣＲＰ水平均明显高于非ＳＢＰ组及对照组（Ｐ＜０．０１）。ＳＢＰ发生３ｈ后ＰＣＴ水平处于持续升高的水平，其接近峰值水平的时间早于ＣＲＰ水平的变化。见表１。

二、血浆ＰＣＴ水平与患者预后的关系
       经综合治疗，３０例肝硬化腹水患者中２２例好转出院，ＳＢＰ组和非ＳＢＰ组分别有４例死亡。治疗后存活患者血浆ＰＣＴ水平明显低于基线值（Ｐ＜０．０１），但死亡患者治疗后ＰＣＴ水平反而继续升高，并且ＳＢＰ组显著高于非ＳＢＰ组（Ｐ＜０．０１）。见表２。

讨　论
       细菌易位是导致ＳＢＰ的主要机制之一，与门静脉高压侧支循环建立、肠道细菌易位等导致细菌进入腹腔，以及肝脏库普弗细胞吞噬能力下降等导致宿主防御功能低下有关。肝硬化腹水患者合并ＳＢＰ后，几乎一半患者无腹痛或腹部压痛，腹肌紧张不明显，腹部反跳痛轻微或缺如，全身中毒症状轻，早期症状易被肝病症状所掩盖。而腹水细菌学培养阳性率低且所需时间较长，因此肝硬化并发腹膜炎的早期诊断比较困难。
       由于ＳＢＰ患者腹水培养阳性率较低，国外报道仅为４０％，且培养时间长，不利于早期诊断和治疗。Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）是一种非特异性的急性时相蛋白，正常人血清中含量极微，但在任何伴有侵袭性细菌感染、炎症或者组织受损疾病的情况下，如急性感染、组织损伤、恶性肿瘤、心肌梗死、败血症等疾病，可明显增高。血液中ＣＲＰ在发病６～１２ｈ后迅速升高。因此，ＣＲＰ被认为是监测感染的重要指标，可用于疾病的早期诊断。但作为判断细菌感染的指标，ＣＲＰ尚缺乏特异性。
       肝硬化患者很容易发生内毒素血症，当伴有ＳＢＰ时，更加显著。在健康人血中几乎不能检测到ＰＣＴ（＜０．１ｎｇ／ｍＬ）。当发生严重细菌性感染等异常情况时，血浆ＰＣＴ浓度异常升高（＞１０ｎｇ／ｍＬ）。Ｃｏｎｎｅｒｔ等的研究显示，在肝硬化患者并发细菌感染的诊断中，血浆ＰＣＴ是一项敏感性及特异性最佳的标志物。
       本研究发现，ＳＢＰ发生３ｈ后患者血浆ＰＣＴ和血清ＣＲＰ水平处于持续升高的状态，ＰＣＴ接近峰值水平的时间早于ＣＲＰ。治疗后存活患者的ＰＣＴ水平明显低于基线值，而死亡患者的ＰＣＴ水平仍处于较高水平，高于其基线值，且ＳＢＰ组高于非ＳＢＰ组。ＣＲＰ和ＰＣＴ检测临床上开展较多，操作简便、易行、省时。因此，联合测定ＰＣＴ与ＣＲＰ更有助于提高ＳＢＰ早期判断的特异性，减少不必要的抗菌药物应用、二重感染及多重耐药菌滋生，而且细菌感染后血浆ＰＣＴ升高早于体温、白细胞计数及ＣＲＰ等，有助于加强对危重患者的监护和判断预后，进行及时、有效的治疗。
                                                                                                                                        编辑：范伟伟