C反应蛋白的检测及临床意义

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C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白,其具有多种生物活性,被认为最敏感的炎症指标之一。CRP不仅是心血管疾病危险最有力的预测因子之一,而且对妊娠期糖尿病未来风险预测及临床治疗有效性的评估,监测感染性疾病和心血管疾病具有重要的临床应用前景。
一、CRP的理化特性与功能
      1、CRP的发现　CRP是1930年由Tillett和Francis发现的肺炎患者血清中一种与肺炎球菌(现称肺炎链球菌)非型特异的菌体多糖成分C多糖(C-polysacch aride, CPS)发生沉淀反应的物质。1941年Macleod和Avery先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质,与C多糖体的絮状沉淀反应依赖于Ca2+的存在。
      2、CRP的结构　CRP是由5个完全相同的非糖基化的亚单位非共价联结,每个亚单位相对分子质量23017,由206个氨基酸残基组成。CRP这种盘状五聚体特征结构使其归于五聚素(pentraxins)家族。CRP基因位于1号染色体长臂,基因组长215 kb,有2个外显子,中间由一个内含子隔开,编码206个氨基酸残基。
      3、CRP的表达　CRP主要由肝细胞在L-6, L-1β, TNF-α刺激下合成,炎症局部巨噬细胞也可少量产生。正常合成率1～10 mg/d,急性炎症时每天合成> 10 g。循环中CRP半衰期19 h,不耐热, 65℃ 30 min破坏,沉淀系数615～715 S,等电点4182。琼脂糖凝胶电泳时,其多肽组分移动于γ区,与糖结合的组分移动于β区。CRP不能通过胎盘,在体内分布甚广,除血液外,胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。作为有免疫防御特性的钙结合蛋白, CRP的主要生物学功能是在Ca2+存在下与磷酸胆碱、DNA、组蛋白等结合。CRP可与凋亡坏死细胞膜脂质双层结构破坏时暴露的磷脂或外部侵入的细菌、真菌、寄生虫的细胞壁磷酸胆碱结合,激活补体,调理吞噬功能,促使内源性或外源性配体物质的清除。
二、CRP的检测方法
      1、非标记技术　测定CRP的方法主要有免疫扩散法和免疫电泳法。
      2、标记技术　胶乳凝集试验、放射免疫测定方法(RIA) 、酶联免疫吸附测定法( ELISA)和超灵敏的发光法。
      3、方法学评价　上述几种方法原理都是特异性抗体与样品中的CRP反应。非标记技术的两种方法操作简便不需要特殊仪器,但是检测的灵敏度较差。而标记技术的几种方法有很好的灵敏度,近年来,采用ELISA和乳胶增强免疫散射或透射比浊技术,使得CRP的检测能力提高到0.15 mg/L,ELISA方法甚至可以检测到0.007 mg/L浓度的CRP,故称超敏CRP。
三、疾病时CRP的变化
      1、CRP与感染性疾病　血清CRP在感染发生后5～8 h即开始升高, 48 h达到峰值,血浆半衰期19 h,高峰值可达正常的数百倍。随着感染控制它可在24～48 h迅速下降, 1周内恢复正常。CRP的水平和持续时间与感染程度呈正相关,CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化。
      (1)感染的鉴别　CRP在细菌与病毒感染的患者之间存在明显差异。CRP在绝大多数病毒感染的血清浓度变化不大或不变,这是由于大多数病毒感染是在细胞内增殖进行,而完整的细胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白质,故不能触发CRP的产生和结合。相反,直接创伤和多数细菌感染发生在细胞外,足以使细胞膜分离,暴露出胆碱磷酸子和提拱CRP的附着点,通过L-6将信息传递给肝,并刺激肝产生有活性的CRP。但在腺病毒和疱疹病毒等极少病毒感染时, CRP升高明显,与这些病毒感染症状严重,广泛地破坏组织,触发CRP的产生有
关。G +脑膜炎脑脊液(CSF)中CRP变化不明显。而, G - 脑膜炎CSF中CRP明显升高, CSF与血清CRP比值升高。CRP对脑膜炎感染G +和G - 的病原菌有一定鉴别意义。
      (2)病情的监测　CRP与抗核抗体有相同的靶抗原,可以结合染色质、核小体和小细胞核糖体蛋白( SnRNPs)并将其循环中清除。在狼疮性肾脏组织可以检测到CRP,局部的CRP可能比循环中的CRP在病理生理过程中发挥更重要的作。系统性红斑狼疮( SLE)合并感染时大部分患者的CRP明显升高,在SLE活动时CRP大多正常或略高,但少数患者尤其合并浆膜炎时CRP水平可较高。感染性肾积水和肾积脓患者的CRP水平明显升高, CRP最低值为30 mg/L,而肾积脓的CRP值明显高于感染性肾积水, CRP水平随感染程度加重而升高。
      (3)疗效的判定　姚光等对50例感染的新生儿经抗生素治疗后CRP水平下降,其中3例升高的患儿,经调整抗生素治疗3 d后,复查CRP出现下降,提示治疗有效。因此,CRP可作为抗生素疗效观察的参考指标。肺炎是老年人最常见的感染性疾病,在急性呼吸道感染早期,无病原学检测的条件下,其临床表现不典型,感染灶不明确,对白细胞和体温不高者, CRP可以预示其疾病严重程度 ,对老年人院内呼吸道感染提供辅助诊断。如对CRP实行动态监测,对指导临床及时使用抗生素更有价值。
      2、与心血管疾病
      (1) CRP与动脉粥样硬化　CRP不仅是一种临床血清标志物,其本身还有炎症因子的作用,直接参与动脉粥样硬化的形成。最近发现, CRP具有促动脉粥样硬化作用,其通过刺激内皮细胞、单核细胞、淋巴细胞产生氧自由基,诱发核转录因子介导的炎症反应产生L-26刺激肝细胞合成CRP。CRP刺激巨噬细胞表达细胞因子及组织因子,增加LDL 的摄入,促进泡沫细胞形成;抑制骨髓源性内皮母细胞的存活和分化,加速内皮细胞凋亡,抑制血管新生;通过外周巨噬细胞刺激组织因子合成,促进炎症时血管内聚集和血栓形成。已证实CRP通过与LDL和受损细胞膜或感染病原体的磷脂结合参与AS损伤中补体的激活。补体系统的激活是引起AS炎症反应的因素之一,而CRP对其他炎症介质的致AS有放大作用。
      (2) CRP与心房颤动　CRP是发生心房颤动的重要独立危险因子。CRP与脂蛋白结合,由经典途径激活补体系统,继而可产生大量终末复合物C5B-9,造成心肌细胞受损。CRP可增强房颤患者心房的氧化损害并导致心房的结构改变,心房改变可导致复律后房颤早期高复发率。
      (3) CRP与冠心病　CRP在冠心病急性发作的患者中,不管住院或出院检测血清中的CRP均有预警价值。Haver-kate等对2121例心绞痛患者随访2年后发现, CRP > 316mg/L时冠状动脉事件危险增加2倍; Ridker等研究证实,利用阿斯匹林可减少CRP升高的心肌梗死患者的危险性,提示CRP可能参与凝血并增加血栓形成的危险。CRP除作为冠心病患者预报病情恶化及导致死亡的危险因子外,也可作为预报亚健康人群发生冠心病的危险因子。健康人群中CRP浓度增高的随访组比对照组发生中风的危险高2倍,心肌梗死的危险高出3倍。
      3、CRP与妊娠糖尿病
      正常妊娠期存在胰岛素抵抗( IR) ,因此CRP是一种生理适应性改变,对孕妇的糖代谢、脂代谢和蛋白代谢都有明显影响,表现为葡萄糖的摄取和利用减少,蛋白质分解减少,而脂肪分解和氧化增加。妊娠晚期肌肉和肝脏的CRP对维持母体中枢神经系统对血糖水平的依赖起一定作用,对蛋白质分解减少以满足胎儿生长需要,而对脂肪分解和氧化抑制则为机体提供足够的能量来源。妊娠期IR程度增加,如果胰岛素分泌不能补偿IR,则机体将发生妊娠期糖尿病(GDM) 。GDM发生率约占孕妇3% ～5% ,该病易导致羊水过多、妊娠高血压病、巨大儿、死胎、新生儿呼吸窘迫综合征、低血钙及低血糖。GDM患者日后罹患糖尿病的危险性明显增加。尽管葡萄糖耐量试验是产后早期筛查糖尿病的主要方法,但血清CRP的测定可作为GDM的产后随访的新指标。另外的研究发现CRP与IR有关,其可通过炎症反应诱导IR。IR患者的血清CRP浓度明显升高,提示代谢综合征和IR与炎症反应相关 。
      综上所述, CRP作为临床上常用的急性时相因子,从感染性疾病的诊断监测,抗生素的疗效观察,已拓展到心血管疾病的预警和监测以及在妊娠糖尿病中的应用,使CRP这个古老的项目不断产生了新用途。当然CRP毕竟是一个非特异性炎症指标,由于机体内其他慢性损伤和炎症反应均可导致CRP不同程度的增高,因此作为冠心病危险预报因子时,最好能与其他一些危险因子联合检测,可进一步提高CRP的预报价值。目前CRP的临床应用还需要深入研究和不断探索,以充分发挥其应有的医学价值。
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