抗HCV抗体和抗TP抗体筛查试验的假阳性问题及对策研究进展

新佐罗

作者：上海市东方医院检验科  陈存存综述, 范列英审校

诊断试验的性能是控制传染性疾病的关键因素, 一项理想的诊断试验应该具备疾病存在时能正确地发现疾病、疾病不存在时能正确地排除疾病的能力, 即具有较高的诊断敏感性、特异性和准确度。

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)的感染可引起丙型肝炎, 在全球约有1.7亿人感染HCV, 我国健康人群抗HCV抗体阳性率为0.7%~3.1%[1]。检测抗HCV抗体的酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)和化学发光免疫分析法(chemiluminescence immunoassay, CLIA)的试剂自1990年起陆续获美国食品和药品管理局(the Food and Drug Administration, FDA)批准[2], 已广泛应用于临床诊断和无症状人群的筛查。目前发展到第4代的酶免疫试剂的敏感性和特异性都有很大提高, 在一定的临床环境下, 抗HCV抗体的假阳性结果较为少见, 因为进行检测的大多数患者有肝脏疾病的临床表现, 并且初筛检测试剂的敏感性和特异性均较高。然而, 在HCV感染的低流行(流行率< 10%)人群中, 假阳性结果确实存在, 据此, 美国疾病预防控制中心(the Center for Disease Control and Prevention, CDC)曾于1998年建议抗HCV抗体筛查阳性结果需用确证试验确证后方可报告, 我国卫生部临床检验中心曾提出“ 丙型肝炎病毒感染临床检测程序的建立及结果报告与解释” 的建议[3]。梅毒螺旋体(treponema pallidum, TP)感染引起的梅毒是具有高度传染性的性传播疾病, 在手术输血及各种创伤性检查的患者中必须进行TP的血清学检测, 其中ELISA和CLIA抗TP抗体试验亦已成为临床常选的初筛方法。由于免疫学检测方法自身的特点, 与抗HCV抗体筛查试验类似, 抗TP抗体初筛试验亦存在一定比例的假阳性。因此, 抗HCV抗体和抗TP抗体的检测都应包括抗体初筛试验和针对初筛呈阳性反应结果而进行的更加特异的补充确证试验, 以减少那些初筛检测假阳性人群不必要的就医和心理伤害, 同时也可确保医疗咨询、转诊及相应评估是针对血清学证实已经被HCV或TP感染的患者。然而, 由于确证试验的费用不菲或对试验设施和技术有较高要求, 国内绝大多数医疗机构的临床实验室目前报告的阳性结果只是基于一次初筛阳性的试验结果, 仅在临床医生提出要求时才对初筛试验呈阳性反应的样本进行确证试验, 这就带来了对一定比例呈假阳性患者误诊的隐患。

以下分别就ELISA或CLIA检测抗HCV抗体和抗TP抗体筛查试验产生假阳性的原因进行分析, 并在此基础上提出解决抗HCV抗体和抗TP抗体初筛试验假阳性问题和合理应用抗HCV抗体和抗TP抗体确证试验的对策。

一、抗HCV抗体初筛试验的假阳性问题及其对策

(一) 抗HCV抗体筛查试验试剂及复检程序

目前经美国FDA注册或批准的可以在美国应用的抗HCV抗体筛查试剂包括3种免疫产品:美国雅培公司Abbott HCV EIA 2.0(2014年升级到Enzygnost Anti-HCV version 4.0)和美国强生公司的2种产品 Ortho HCV version 3.0 ELISA和CLIA试剂VITROS Anti-HCV assay。所有这些免疫分析试剂均应用HCV编码的重组抗原。已有数十种国产或进口的检测抗HCV抗体的ELISA或CLIA试剂获准在国内使用(如Abbott GmnH & CO.KG、Ortho-Clinical Diagnostics 的CLIA VITROS Anti-HCV CIA和北京科美的CLIA抗HCV试剂盒等)。对于ELISA(如HCV EIA 2.0和HCV version 3.0 ELISA)抗HCV抗体呈阳性反应的样本应进行双孔重复检测。双孔复检中只要有一孔的检测结果呈阳性反应, 则样本可判定为抗HCV抗体初筛试验呈阳性反应。对于CLIA(如VITROS Anti-HCV assay), 单次有反应性的结果即可被判定为初筛试验阳性。

(二)抗HCV抗体筛查试验的假阳性现象

HCV EIA 2.0(及升级后的4.0)和HCV version 3.0 ELISA用于检测HCV一般感染率人群的特异性≥ 99%, 然而在HCV感染的低流行(流行率< 10%)人群中, 甚至99%的特异性也不能提供理想的阳性预测值。HCV流行率< 10%的地区, 在免疫功能正常人群, 包括无偿献血员、现役或退役军人、普通人群、卫生保健从业人员、性传播疾病门诊就诊的人员等, 用HCV EIA 2.0和HCV version 3.0 ELISA试剂进行检测的假阳性结果平均比例为35%(范围为15%~60%)[4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11] 。在免疫功能低下的人群(如血液透析患者)中, 假阳性结果的平均比例为15%[12]。在非洲加蓬对762例HIV阳性的患者进行抗HCV抗体筛查, 应用第4代ELISA试剂初筛信号/临界值(signal-to-cut off, S/CO)比值≥ 1.0的67例呈阳性反应的样本, 进一步用HCV RNA 逆转录聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)验证, 其中20例(29.9%)为假阳性; 57例初筛S/CO比值≥ 1.7 的样本经Inno-LiaTM HCV Ab Ⅲ 免疫印迹法(western blotting, WB)试剂确认, 假阳性14例(24.6%) [13] 。在乌干达对1 000例无HCV感染史样本(其中500例HIV阳性)进行抗HCV抗体初筛, 其中76例抗HCV抗体呈阳性反应(S/CO比值≥ 1.0), 进一步采用金标准HCV RNA核酸检测(nucleotide acid test, NAT)确认只有2例可检测到HCV RNA, 表明76例中有74例为抗HCV抗体假阳性[14]。任芙蓉等[15]用Ortho HCV 3.0 EIA和6种国产抗HCV抗体ELISA初筛试剂检测均呈阳性反应的采自北京等5座城市献血员的84份样本, 确证试验NAT或重组免疫印迹试验(recombinant immunoblot analysis, RIBA)阳性76份, 假阳性率为9.5%; 上述7种试剂检测结果不一致的63份样本NAT确证试验均为阴性, RIBA确证试验仅有1份为阳性。万大朋等[16]曾报道, CLIA抗HCV抗体初筛呈阳性反应的100份样本用RIBA确认为阳性的仅56份, 不确定和阴性分别为33份和11份。因此, 不能单独依靠初筛试验阳性结果来判断受检者是否感染HCV, 初筛试验呈阳性反应的样本需应用具有更高特异性的补充确证试验进行确认分析。

(三) 抗HCV抗体产生假阳性的原因

1.抗原

检测抗HCV抗体的间接ELISA和CLIA试剂所用的抗原为基因工程法制备的融合蛋白, 所包含的来自表达载体大肠埃希菌等的一些序列可与血清中抗大肠埃希菌的因子发生反应而产生假阳性结果; 在合成肽制备过程中, 如果某些肽序列错误, 会导致合成肽特异性改变而产生假阳性; 利用大肠埃希菌大规模表达后经破碎细胞、盐析、离子交换柱等分离纯化步骤得到的HCV重组抗原, 如果纯度达不到100%, 受过大肠埃希菌感染的血清可与抗原中杂蛋白产生反应而引起假阳性。

2.血清IgG浓度

人血清中IgG的浓度对间接ELISA抗HCV抗体检测效果有较大的影响, 酶标的第二抗体能与人所有IgG结合, 而IgG吸附于板孔的能力很强, 虽然10 μ L反应血清采用100 μ L缓冲液稀释以降低本底, 但在某些血清IgG水平偏高的受检者仍有可能出现弱假阳性。

3.结缔组织病

结缔组织病如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等病症时, 血清中的风湿小体和其他异常IgG(IgG浓度达到50 mg/mL)会引起本底升高或假阳性。

4.溶血
溶血时释放到血清中的血红蛋白具有过氧化物酶的性质, 当其通过吸附或“ PP效应” (蛋白质间相互吸附的现象)相互结合后, 可催化A、B液显色而造成假阳性。

(四) 抗HCV抗体确证试验试剂及结果报告

美国CDC建议:需经更特异的血清学试验如抗 HCV抗体RIBA或HCV RNA NAT对抗HCV抗体筛查结果进行补充确认[17], 才能作为受试者感染HCV的血清学依据。

1.抗HCV抗体确证试验试剂

目前唯一经美国FDA注册的抗HCV抗体WB补充确证试剂是Chiron公司的Chiron RIBA HCV 3.0 SIA。RIBA HCV 3.0 SIA应用HCV编码的重组蛋白和合成多肽进行血清学分析, 可对抗HCV抗体筛查检测呈阳性结果的血清或血浆样本进行确认。其他WB确证试剂有BIO RAD公司的DECISCAN HCV PLUS、Organon公司的Liatek-Ⅲ 、 Genelabs公司的WB、Immuno Diagnostic Oy 公司的Inno-LiaTM HCV Ab Ⅲ 、Abbott公司的MATRIX HCV 2.0和 Murex Western blot等[18, 19, 20]。而获得美国FDA批准的逆转录PCR定量检测HCV RNA的试剂有Roche 公司的AMPLICOR Hepatitis C Virus (HCV) Test(version 2.0)和COBAS AMPLICOR Hepatitis C Virus Test(version 2.0), 检测下限约为50 IU/mL[21], 还有Chiron 公司基于转录介导扩增技术的 Procleix HIV-1/HCV assay 检测系统。目前已有数家国内公司生产的NAT定量检测HCV RNA试剂获中国FDA批准(如深圳匹基、上海科华、深圳达安以及华美等公司)。NAT在实现“ 零风险” 输血目标中发挥重要作用, 可在病毒抗原或抗体产生之前检测到, 以鉴别在窗口期的输血病毒感染[22, 23]。

2.抗HCV抗体确证试验结果报告

抗HCV抗体初筛试验呈阳性反应, RIBA和/或HCV RNA检测阳性, 可确认抗HCV抗体阳性; 而抗HCV抗体初筛试验呈阳性反应, HCV RNA检测阴性, RIBA阳性, 则确认抗HCV抗体阳性, 提示既往或现症HCV感染, 单个HCV RNA阴性结果不能排除活动性感染; 若抗HCV抗体初筛试验呈阳性反应, HCV RNA检测阳性, RIBA阴性, 提示受检查可能处于HCV感染的窗口期, 应在其后半年内定期复查; 若抗HCV抗体初筛试验呈阳性反应, RIBA或HCV RNA检测均为阴性, 则为抗HCV抗体筛查试验假阳性。

(五)抗HCV抗体检测假阳性结果对策

1.制定提高抗HCV抗体筛查试验阳性预测值方案的必要性和可能性

由于RIBA或NAT确证试验价格昂贵或对试验设施和技术要求较高且不能快速出结果, 需要有既能提高检测结果的阳性预测, 又可以减少进行确证试验的样本数的替代方案。DUFOUR等[24]利用第1代HCV ELISA试剂对美国无偿献血者进行回顾性分析发现, 其S/CO比值与RIBA 2.0确证试验结果存在明显相关性, S/CO比值≥ 2.5时, 约有75%的样本经确认为阳性。美国CDC进行了一项调查, 用ELISA和CLIA在不同感染率的无症状人群中进行抗HCV抗体初筛, 所有ELISA初筛呈阳性反应的样本均用RIBA 3.0进行确证试验, 且均用以下3种NAT试剂中的至少2种进行确证试验:Chiron 公司基于转录介导扩增技术的 Procleix HIV-1/HCV assay 检测系统、AMPLICOR和套式逆转录PCR。初筛结果与补充确证试验的相关性分析显示, 当用ELISA筛查S/CO平均值≥ 3.8或CLIA筛查S/CO平均值≥ 8.0时, 阳性预测值均可≥ 95%, 在不同的流行率群体间前者阳性预测值变化范围在95%~97%, 后者阳性预测值变化范围在95%~98%; S/CO比值低的样本中假阳性率较高, 而HCV低感染率人群中, S/CO比值低的样本相对较多。因此, 初筛试验结果呈阳性反应的样本中抗体假阳性(RIBA阴性)或RIBA不确定的比例与人群的HCV流行率呈负相关[17]。

2.国内机构制定提高抗HCV抗体筛查试验阳性预测值方案的尝试

CONTRERAS等[25]制定的西班牙对抗HCV抗体初筛结果的解释指南也建议, S/CO比值可以作为将抗HCV抗体筛查试验呈阳性反应的结果分为极低、低和高3组抗HCV水平的最有效的依据。极低抗HCV抗体水平组无须进一步的确证试验即可报告阴性, 低抗HCV抗体水平组由于假阳性率较高推荐用WB确认, 只有WB阳性的对象才有必要做HCV RNA检测。国内任芙蓉等[15]对来自北京等5座城市以Ortho和6种国产ELISA试剂初筛均呈阳性反应的84名献血员的样本用Chiron 公司的 Procleix HIV-1/HCV assay 检测系统进行HCV RNA NAT, NAT阴性的再用Chiron的 RIBA HCV 3.0检测, 以NAT或RIBA 阳性为真阳性, 结果提示, 当筛查结果阳性预测值≥ 95%时, Ortho HCV 3.0 EIA、吉比爱、金伟凯、华美、科华、新创和万泰等7种ELISA试剂的S/CO比值范围分别为≥ 3.8、7.0、10.0、6.0、10.0、8.6和14.0。万大朋等[16]报道, 在以VITROS Anti-HCV assay(CLIA)为初筛试剂检测呈阳性反应的来自就医患者的100份样本中, 1.0< S/CO比值< 8.0的50份样本RIBA确证试验阳性仅12份(阳性预测值为24%), 而S/CO比值≥ 8.0的50份样本确证试验RIBA阳性44份(阳性预测值为88%)。不论以ELISA亦或CLIA作为初筛试剂, 在不同HCV感染率的人群中, 可使阳性预测值≥ 95%的初筛结果的S/CO平均界值存在差异, 因而有必要通过试验确定每个实验室对不同HCV感染率人群使用不同的初筛抗HCV抗体试剂时阳性预测值≥ 95%的S/CO比值。在此基础上, 应用初筛试验阳性的S/CO比值来决定是否需要进行补充确证试验, 以达到合理应用确证试验的目的。

(六)抗HCV抗体试验诊断的程序及结果报告和解释

综合国内外相关指南, 建议抗HCV抗体实验室检测及报告遵循下列程序:(1) 实验室在应用ELISA或CLIA初筛试剂之前, 均应通过试验确定在特定人群中该初筛试剂呈阳性反应结果的阳性预测值≥ 95%的S/CO比值, 以此作为S/CO高比值与低比值的区分界限。(2) ELISA或CLIA初筛试验结果阴性的样本可直接报告为抗HCV抗体阴性。(3) 对于ELISA或CLIA初筛试验呈阳性反应的样本均应进行双孔(测试)重复检测, 双孔(测试)复检中只要有一个检测结果呈阳性反应, 则样本可判定为抗HCV抗体初筛试验呈阳性反应; 但在未经按下列(4)中所列标准作出判断是否应进行确证试验之前不应报告抗HCV抗体结果。(4) 基于初筛试验的S/CO比值对初筛试验呈阳性反应的样本应作不同处理, 初筛试验S/CO高比值的样本, 可报告抗HCV抗体结果为阳性(但须同时注明只能预测95%的确认阳性, 仍存在< 5%的假阳性)而不必进行确证试验(除非送检者有要求); 初筛试验呈阳性反应的S/CO低比值的样本, 应进行更特异的补充试验予以确认。(5)可以只采用RIBA确证, 按RIBA确证试验结果报告抗HCV抗体阳性、不确定或阴性, 对其中抗HCV抗体不确定的受检者, 需要收集另一份样本(> 1个月)进行抗HCV抗体或HCV RNA确证试验; 也可以先用NAT 确认, NAT阳性可直接报告HCV RNA阳性(提示活动性HCV感染), 若NAT结果为阴性, 再用RIBA 确认(此方案成本相对低廉), 若NAT和RIBA 确证试验结果均为阴性, 则报告HCV RNA和抗HCV抗体均阴性(即可证实初筛试验结果为假阳性); NAT确证试验阴性而RIBA 确证试验结果为阳性, 则报告抗HCV抗体阳性, HCV RNA阴性(抗HCV抗体的存在提示既往或现症HCV感染, 单次HCV RNA阴性不能排除活动性感染)。

二、抗TP抗体筛查试验的假阳性问题及其对策

(一)梅毒体外诊断试验

1.梅毒的体外诊断试验分类

梅毒的体外诊断试验按试验所用抗原分为非密螺旋体抗体试验(nontreponemal antibody test, NTrAT)和密螺旋体抗体试验(treponemal antibody test, TrAT)。NTrAT包括快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin circle card test, RPR)、不加热血清反应素试验、性病研究实验室试验和甲苯胺红不加热血清试验(tolulized red unheated serum test, TRUST)等, 均以心磷脂、胆固醇和磷脂酰胆碱等为抗原检测非特异性的抗心磷脂抗体(反应素), 故存在生物学假阳性。

2.检测特异性抗TP抗体的筛查试验

在检测特异性抗TP抗体的筛查试验中, 荧光TP抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption, FTA-ABS)、TP血球凝集试验(treponema pallidum hemagglutination assay, TPHA)和TP颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination assay, TPPA)等已沿用多年, 其中TPPA因凝胶颗粒的均一性较佳而在性能上优于TPHA[26]。这几种试剂制备所用的抗原为TP天然抗原, 来源受限且制备复杂。近年在基因重组TP抗原成功制备的基础上发展的检测抗TP抗体的ELISA和CLIA筛查试验, 因具有检测性能佳、适合自动化批量检测、易标准化且原始资料易保存的特点而得到广泛应用[27, 28, 29, 30]。本节着重讨论ELISA和CLIA检测抗TP抗体筛查试验的假阳性问题及其对策, 因而未将NTrAT检测的生物学假阳性列为主要议题。

(二)ELISA和CLIA抗TP抗体筛查试验的假阳性现象及对策

1.ELISA和CLIA抗TP抗体筛查试验的假阳性问题 ELISA和CLIA抗TP抗体筛查试验都存在一定比率的假阳性。刘勇等[31]对经科华ELISA试剂筛查抗TP抗体呈阳性反应的91份样本用欧蒙公司的WB试剂(特异性抗原为Tpn47、 tmpA 、Tpn17 和Tpn15 等 4 种)进行确证试验, 在50岁以下年龄组38份样本中, WB检测1份为阴性(假阳性率为2.63%), 而在50岁及以上年龄组WB检测6份为阴性(假阳性率为15.09%), 总假阳性率为9.89%。北京协和医院陈兰兰等[32]报道, 在Abbott i2000免疫分析仪及化学发光微粒子免疫检测试剂检测呈阳性反应的96份样本中, FTA-ABS验证结果有26份样本IgM和 IgG抗体均为阴性。卫生部临床检验中心WANG等[33] 的研究表明, InTec ELISA和TPPA检测无偿献血者抗TP抗体呈阳性反应的结果(均经双孔复检)与WB确证试验检测抗TP抗体的符合率分别为80.1%和76.0%, 即InTec ELISA和TPPA检测抗TP抗体的假阳性率分别高达19.9%和24.0%。

2.导致ELISA和CLIA抗TP抗体筛查试验假阳性的原因

导致间接ELISA和CLIA检测抗TP抗体假阳性的原因与间接ELISA和CLIA检测抗HCV抗体假阳性类似, 自身免疫病、HIV感染、孕期妇女、静脉药瘾者中均有可能出现抗TP抗体假阳性结果; 近年市售的双抗原夹心ELISA检测抗TP抗体出现假阳性的因素还与密螺旋体属中的其他非梅毒(苍白)螺旋体物种有关。人体内存在一些不致病或可能参与齿龈类、牙周病、腹泻等发病的与人类共生的螺旋体含有某些与TP相同的抗原决定簇, 可使宿主产生抗TP某些抗原组分的抗体, 经典的程序是检测前须增加一前处理步骤, 即用非致病性密螺旋体(treponema phagedenis)的Reiter株提取物吸收血清中可能存在的与其他非梅毒螺旋体抗原产生交叉反应的抗群、抗属或抗科抗体, 而目前市售试剂均省略了该过程, 从而增加了假阳性的概率; 在使用基因工程方法制备的重组多肽抗原代替以往使用的野生型TP抗原后, 由于抗原纯度高, 理论上提高了试验的敏感性和特异性, 但在双抗原夹心法测定 TP中, 基因工程混合多肽抗原 Tpn17(MW 17 000)和 Tpn47(MW 47 000)常用来包被微孔和酶标记物, 为使小分子多肽较好地吸附在微孔上, 常使用人血清白蛋白作为桥联接, 可能受试血清中有针对人血清白蛋白抗原位点产生的抗体等干扰物质而造成抗 TP抗体假阳性的可能。此外, 在孕产妇、肿瘤患者以及老年人中抗TP抗体筛查试验假阳性的现象尤甚。武艳霞等[34]发现, 由妊娠引起的孕产妇血清抗TP抗体假阳性还可累及新生儿血清抗TP抗体假阳性, 并证实这类假阳性经一定时间可以阴转。陈红霞[35]报道, 肿瘤患者和老年患者的抗TP抗体假阳性率均高于一般人群。孕产妇及新生儿抗TP抗体假阳性可能是甲胎蛋白形成二聚体在ELISA检测中对反应板的吸附作用而产生假的显色反应; 而肿瘤患者或老年患者所患的基础疾病可能使机体释放可诱导产生抗TP抗体的交叉抗原, 或有较大可能存在针对连接用的白蛋白的抗体[36]。

3.国内实验室在提高ELISA和CLIA抗TP抗体筛查试验阳性预测值方面的尝试

熊继红等[37]发现, Abbott i2000免疫分析仪检测抗TP抗体结果的真阳性率(阳性预测值)与S/CO比值呈正相关, 当S/CO比值在1~2之间时, 真阳性率仅为19.3%; S/CO比值在 7~10之间时, 真阳性率可达97.5%。朱鸿等[38]报道, 在Abbott i2000化学发光仪及配套抗TP抗体检测呈阳性反应(S/CO比值≥ 1)的98份样本中, 21份为假阳性, 若将cut off值提高至S/CO比值为5.19, 则检测结果的阳性预测值可提高至94.8%。王伦善等[39]的研究表明, 抗TP抗体ELISA的S/CO比值的高低与真阳性率呈正相关, 此研究以无偿献血者为研究对象, 国产万泰和丽珠ELISA试剂检测抗TP抗体均有一定的假阳性率, 当S/CO比值分别为1.68和1.85时, 阳性预测值可分别达到98.3%和96.5%。

与抗HCV检测类似, 在低流行率人群中, 抗TP抗体筛查试验假阳性率较高, 而在高流行率人群中, 假阳性率相对较低[40]。

(三)正确选用TP感染临床检测的筛查试验和确证试验

NTrAT以心磷脂、胆固醇和磷脂酰胆碱等为抗原检测非特异性的抗心磷脂抗体(反应素), 存在生物学假阳性, 故不推荐以RPR或TRUST作为血清学筛查试验。

美国CDC曾于2002 年在《 疾病率和死亡率周报建议和报告》中建议将TPPA作为血清特异性抗TP抗体检测方法之一(另一方法为FTA-ABS), 在相当长的一段时间内, 国内很多研究报告将TPPA作为抗TP抗体检测的“ 确证” 试验(相对于NTrAT的RPR和TRUST), 其中存在一定的误区。近年来不断积累的资料表明, TPPA检测抗TP抗体存在一定比例的假阳性。方伟祯等[40]报道, 在263例TPPA阳性的受检者中仅有192例可确诊为TP感染, 其余71例为非梅毒患者, TPPA的假阳性率为27%, 不可小觑, 因而不适宜选作确证试验。近年有人提出梅毒血清学试验的逆向筛查策略[39], 即是将筛查流程从既往以NTrAT(RPR或TRUST)作为筛查试验, 筛选有反应性的样本继行TrAT(如TPPA), 改为将TrAT(如ELISA)作为筛查试验, 筛选有反应性的样本继行NTrAT(RPR或TRUST), 对2种方法不一致的样本再用WB确认。这一策略虽可避免由NTrAT导致的较高的生物学假阳性, 但由于NTrAT是一类非特异性试验, 可用其复检(但由于抗心磷脂抗体在血循环中出现晚于抗TP抗体, 且晚期梅毒可能转阴, 故NTrAT不适于一期梅毒的早期和三期梅毒检测)或考核疗效, RPR或TRUST阳性可作为现症梅毒的依据之一, 但绝不应将其视作确证试验。

综上所述, 抗TP抗体的筛查试验可选TrAT 的ELISA、CLIA和TPPA等, 而确证试验以WB为首选, 有条件也可进行病原体检测, 包括暗视野显微镜法、镀银染色法和核酸检测, 但前2种方法较为繁琐, 不适于实验室常规检测, 而TP的核酸测定在早期梅毒的诊断中有独特的优势[40]。通常不推荐采用FTA-ABS作为确证试验, 但在非常专业的实验室, 确证试验的检测量非常大, 在保证试剂质量和良好重复性的前提下, 可采用FTA-ABS确认。

(四)TP感染试验诊断程序(建议)的建立及结果报告和解释

TP感染实验诊断程序尚未形成成熟的指南, 部分参照HCV感染试验诊断指南, 我们建议采用以下程序:(1) 由于ELISA和CLIA检测抗TP抗体结果的真阳性率(阳性预测值)与S/CO比值呈正相关[37, 38, 39], 抗TP抗体筛查试验在低流行率人群中假阳性率高于高流行率人群[41], 实验室在应用上述初筛试剂之前, 应通过试验确定在特定人群中该初筛试剂呈阳性反应结果的阳性预测值≥ 95%的S/CO比值, 以此作为S/CO高比值与低比值的区分界限。(2)经TrAT中的TPPA、ELISA或CLIA检测抗TP抗体初筛试验结果阴性的样本可直接报告为抗TP抗体阴性, 即未感染TP, 但也可能处于TP感染的窗口期(约2~4周)。(3)对于初筛试验呈阳性反应的样本, 均应采用另一种方法(原理)的TrAT筛查试验重复检测, 若仍呈阳性反应, 则样本可判定为抗TP抗体初筛试验呈阳性反应; 但在未经按下述(4)中所列标准作出判断是否应进行确证试验之前不应报告抗TP抗体结果。(4)基于ELISA或CLIA初筛试验的S/CO比值对初筛试验呈阳性反应的样本应作不同处理, 初筛试验S/CO高比值的样本, 可报告抗TP抗体结果为阳性(但须同时注明只能预测95%的确认阳性, 仍存在< 5%的假阳性)而不必进行确证试验(除非送检者有要求); 初筛试验呈阳性反应的S/CO低比值的样本, 应进行更特异的补充试验予以确认。(5)确证试验首选WB, 根据确证试验结果出具报告。WB结果报告抗TP抗体阳性、不确定或阴性, 对其中抗TP抗体不确定的受检者, 需要收集另一份样本(> 1个月)进行WB或用NAT 检测TP DNA予以确认。若NAT和WB 确证试验结果均为阴性, 则报告TP DNA和抗TP抗体均阴性(即可证实初筛试验结果为假阳性), 提示未感染TP; NAT确证试验阴性而WB再次确证试验结果为阳性, 则报告抗TP抗体阳性, TP DNA阴性, 提示既往有TP感染, 已得到治疗(也可补测NTrAT中的RPR或TRUST, 若同时阴性, 可进一步证实已治愈); TP DNA阳性而抗TP抗体阴性的结果提示试验有误差, 不应报告结果, 应予复检。(6)由于NTrAT中RPR或TRUST检测的是抗心磷脂抗体, 其在血循环中出现晚于抗TP抗体, 且晚期梅毒可能转阴, 故NTrAT不适于一期梅毒的早期和三期梅毒检测。RPR或TRUST可用于对有临床症状的高风险患者进行早期梅毒的快速检测, 同时采用TrAT(ELISA、CLIA或TPPA)作为补充试验。此时进行RPR、TRUST检测时, 需对血清样本进行原倍以及稀释检测, 以避免前带现象导致的假阴性结果。RPR或TRUST阳性可作为现症梅毒的依据之一; 对于经确证试验确认为阳性的梅毒患者, 可用 RPR、TRUST进行血清学的定量检测来判定疾病的活动性和考核梅毒治疗效果(以6个月RPR或TRUST滴度下降4倍为治疗有效, 一期梅毒治疗1年、二期梅毒治疗2年检测RPR或TRUST转阴且2年内未再次阳转可判断为梅毒治愈)。(7)如怀疑一期梅毒, 可进行特异性TP IgM血清学试验, 如有必要, 可在1~2周后重复检测; 若确证试验结果为阳性且有临床症状的NTrAT阴性患者, 应进行特异性的密螺旋体IgM检测, 如密螺旋体IgM阳性, 则提示活动性感染; 密螺旋体IgM阴性, 特别是患者处于TP感染的晚期时, 不能排除活动性感染。

三、结语

为使抗HCV抗体和抗TP抗体确证试验的应用更加合理, 应用初筛检测呈阳性反应样本的S/CO比值来进行分析, 以达到既能减少需要进行确证试验的样本数量, 又尽可能准确地反映样本抗HCV抗体或抗TP抗体的真实状态。尽管近年来临床检测技术和检测系统有了长足的进步, 抗HCV抗体和抗TP抗体的试验诊断仍然具有挑战性。临床检验人员和医疗服务提供者需要认真精确地进行检测, 不断探索新的检测方法, 持续改进检测流程和结果判读, 提高诊断能力, 以期尽早诊断传染性疾病, 为患者提供及时有效和有针对性的治疗, 从而达到控制疾病传播的目的。

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