注意甲状腺功能检测中的“分离现象”

忘不了你

作者：河北省南皮县人民医院  张晓宁

【案例经过】

解释甲状腺功能检测结果是最令笔者头痛的一件事。临床经常反映有部分患者的检测结果与临床表现不符，并质疑检验医师的结果有问题或有瑕疵，有时院长也来反映，结果没法解释。

最近就碰到一例，患者孙某，女性，17岁，学生，以乏力、水肿、体重增加2个月求诊。既往无甲状腺疾病及自身免疫性疾病等病史。体检：表情淡漠，颜面稍水肿，眼球无突出，甲状腺未扪及肿大，心率60次/分钟。双下肢胫前非指压凹陷性水肿，诊断为甲状腺功能减退。1个月复检，检查结果如下：TSH 5.54μU/ml（0.26～3.69），FT3 12.75pmol/L（2.72～9.89），FT4 6.61 pmol/L（8.4～32.0），T3 3.69 ng/ml（0.69～2.29），T4 52.36 ng/ml（55.63～138.39）。

甲亢时，多数情况TT3浓度的变化与TT4平行增高，甲减时平行下降，这名患者的TT3↑和FT3↑与TT4↓和FT4↓互相矛盾，不合常理。

于是，决定重复测定一次，得到的是相同的结果，由此排除了因操作过程失误或人为因素的影响。

前后结果一致，那么应该是可靠的。结果就发出去了，临床医师马上要求做出解释。笔者查阅了相关资料后，认为原因是多方面的：可能是外源性药物服用过多，也可能是其他疾病所引起。抗T3抗体是一种人TT3的IgG，主要见于甲状腺和一些非甲状腺的疾病。当患者的临床症状与测得的甲状腺激素水平不一致时，也应该考虑到是否有抗T3自身抗体的存在，干扰血清T3和FT3的测定结果。

【分析与心得】

1.血清甲状腺激素水平升高和摄131 I率下降的“分离现象”是亚急性甲状腺炎的特征。血清甲状腺激素水平降低和摄131 I率增高的“分离现象”见于甲状腺肿大的桥本甲状腺炎和激素合成障碍性甲状腺肿患者。但这名患者的“分离现象”与上述“分离现象”是不同的。

由于甲状腺疾病发病的不同时期，用药过程中甲状腺激素的变化，造成甲状腺激素测定结果难以判断；一些非甲状腺疾病的患者，常有一些干扰物质如甲状腺结合蛋白（TBG）、清蛋白及一些竞争性结合蛋白物质，对甲状腺的测定结果造成偏差。鉴于甲状腺功能变化多端，应配合临床表现和甲状腺功能的系列追踪检查，才有可能获得确定性诊断。

2.甲状腺疾病的解释需要临床医师和实验室的密切协作，只有在充分理解这些测定项目的局限性的情况下，才能正确使用实验室的结果。在临床症状和实验室结果不符时，双方应进行有效的沟通。

患者的甲状腺试验结果受各种因素的影响，比如疾病的严重程度、用药或治疗等。医师应认识到，对于病重或接受多种治疗的患者，有些甲状腺试验的结果本来就无法解释。为了使临床与检验之间更好的沟通，检验医师与临床医师要重视相互间的学习与交流。临床医生不能过分依赖实验室，因为试验都会有误差，而且病情和治疗又是千变万化的，不能单靠某个化验值，要综合分析病情，多向实验室提供患者的情况，遇到有疑问的数据更要及时和检验科沟通。

当一个异常的报告出现的时候，尤其与临床表现不相符时，临床困惑，检验医师也困惑，得不到正确的解释，临床总是抱怨检验结果不准确。通常有下列因素需要考虑：检验医师的影响、试剂的影响、操作者责任心的影响、仪器的因素等；采血者使用碘伏消毒；药物和饮食的影响（使用乙胺碘呋酮治疗心律失常、吃海带等）。

【经典箴言】

就甲状腺功能检测中出现的“分离现象”而言，有时责任不在检验科一方，有些甲状腺的结果本身就无法解释。

本文已被《检验与临床的沟通-案例分析200例》收录，主编：顾兵 郑明华 陈兴国，人民卫生出版社。