乙型肝炎和丙型肝炎监测随访：路在何方？

岳光

导读：乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染明显增加了疾病的负担，每年全球有130万人死于乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染。关于乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染性疾病还没有有质量的数据。告知政策制定者关于乙型肝炎和丙型肝炎的趋势的一种方法就是通过病例报告。这些病例的数据能够鉴别出肝炎的爆发并监测急慢性感染的趋势。欧洲疾病控制中心已经制定了病例诊断的标准和完善的报告格式。关于这一问题的两篇文章总结了欧洲乙型肝炎和丙型肝炎感染的趋势。结果显示国家间病例报告的差异很大。这部分反映了检测实践的差异。危险因素信息强调了注射毒品作为丙型肝炎病毒感染的危险因素的重要性。肝炎病例报告提供了有价值的信息。更多的完整的报告会提高数据的实用性。对于肝炎负担的综合性流行病学评估，其他数据源应该作为病例报告的补充，例如血清学和行为调查。

乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染的流行是公共卫生当局的主要挑战。最近的预算提示，每年大约有130万人死于乙型肝炎和丙型肝炎。没有适当的治疗，任何一种病毒感染的患者中，相当一部分患者都可能进展为肝硬化和肝癌。全球上，这些病毒的流行病学差异非常大。HBV和HCV在有些国家的普通人群中非常流行，主要包括非洲和亚洲。然而在其他国家中，主要包括欧洲和北美，HBV和HCV感染主要集中于某些群体，例如注射毒品的人和移民。此外，通过改善感染控制措施和婴儿HBV疫苗的接种，新的病例的发病率正在下降。

世界卫生组织(WHO)称，在欧洲地区，几乎每5个成人就有一位感染HBV，感染HCV的比例与之相似。大多数国家缺乏这些感染性疾病的精确的经济负担，但有信息表明这些疾病相关的肝硬化和肝细胞癌的负担相当大，并且在整个欧洲死亡率相当高。越来越多的证据表明，今后的10年里欧洲乙肝和丙肝相关的发病率和死亡率会继续升高。随着治疗乙肝和丙肝的高效药物的出现，我们会逐渐认识到更完善的流行病学信息来指导有效的医疗服务计划的需要。

为了制定适当的预防和治疗服务计划，公共卫生当局需要精确的估计一般人群和更易感染HBV和HCV的人群（例如注射毒品的人群）中感染的水平。然而，想要获得肝炎相关的发生率、患病率、发病率和死亡率的可信的估算数据是有挑战性的。的确，监测乙肝和丙肝并不简单，这比其他的感染性疾病都要复杂。急慢性感染经常是无症状的，因此难以发现。国内和各国家间检测服务以及谁应该得到肝炎检测的政策也存在差异，两种疾病的实验室诊断都很复杂。确定乙肝和丙肝的分期需要结合血清学和分子检测。即使这些检测都能够进行，明确区分急慢性HBV和HCV感染也是很困难的，很多病例都进行了错误的分类。此外，HBV和HCV感染的负担的估计需要多种资源的数据信息，包括病例报告、血清学调查、癌症和死亡登记等。

病例报告是肝炎监测中的重要因素之一。它能够告知卫生当局临床上或实验室中所有符合病例诊断标准的初诊肝炎病例。这些数据能够找出肝炎的爆发，能用于监测感染的人数的变化趋势，并鉴别出最容易感染的群体。然而，病例报告的实用性也有局限性，它只是检测和实践的反映，而且医疗服务者得愿意向相关的卫生当局进行病例报告。因为这些限制以及许多乙肝和丙肝患者都没有症状，病例报告只会低估急慢性乙肝和丙肝病例的数量。

这一版包括两页，欧洲疾病预防和控制中心加强了对欧盟和欧洲经济区的国家的乙肝和丙肝的监测。监测是欧洲疾病预防和控制中心努力完成降低欧洲传染病的发病率和死亡率这一目标的基础。在加强版的乙肝和丙肝监测中， 欧洲疾病预防和控制中心打算应用病例诊断标准和公共数据库收集各国的参照数据。这一目标的完成取决于各国间有可比性的、有效和完备的数据的获得。

欧洲乙肝和丙肝监测只在协调各国的差异方面取得了部分成功，数据的可比性仍受到报告的差异和数据的完整性的问题的限制。此外，监测数据的解释也经常受到这些感染性疾病无症状的自然史的限制。这会导致不同国家间的差异受当地检测实践的影响比当地流行病学的差异还大。的确，从慢性乙肝和丙肝的病例报告中估算的肝炎患病率与已知的患病率不一致。对于丙型肝炎，只有10.8%的病例报告被归类为急性或慢性，其余的被标记为未知。对局部情况的了解有助于数据的解释，但是这些分析的结果强调了用其他监测方法（例如一般人群和高危人群血清阳性率调查以及基于癌症和死亡登记系统的疾病预后监测）补充病例报告的重要性，从而对疾病的负担有一个清楚的了解。

尽管了解了病例报告数据的缺点，欧洲疾病预防和控制中心的结果提供了一些关于欧洲乙肝和丙肝传播能力的重要观点。2006年至2012年急性乙肝病例数的下降提供了通用乙肝疫苗作用的间接证据。慢性乙肝病例的增加反映了检测的增加以及乙肝患病率高的地区的移民的影响。关于传输路径的信息尽管并不完善，但却再次印证了注射毒品仍是丙肝传播的主要途径。结果也显示了医院传播和性传播的危险，尤其是男同性恋之间的性行为。

2010年和2014年，WHO世界卫生大会通过了采取综合性的方法来预防和控制病毒性肝炎的决议。该决议要求成员国正式启用充分的监测系统来支持循证医学的决策，并且规定WHO与成员国密切合作来发展必须的指南、策略和肝炎监测的工具。对新的解决方案的反应将需要大型的行动，因为WHO和世界肝炎联盟最近进行的一个调查发现欧洲各国不同发展时期监测的力度是有差异的。为了支持各国（尤其是中低收入的国家）建立和加强监测系统，WHO正在起草病毒性肝炎的监测指南，并计划为各国监测系统的增强提供技术支持。该指南计划通过资源等级、地理区域、高危人群和肝炎的类型来帮助卫生部调整监测活动。

尽管关于乙肝疫苗方案和肝炎的治疗取得了令人印象深刻的进展，但是许多国家还没有应用综合性的方法来评估病毒性肝炎。监测的方案经常比较无力，实验室检测能力也较差，检测的可行性受限，只有很少一部分慢性肝炎患者接受了治疗。的确，这些感染性疾病的经济负担很大，与其他负担相似的传染性疾病相比，全球公共卫生对乙肝和丙肝的反应不成比例的缩小。

缺乏关于疾病负担和重要的干预手段对这一负担的影响的有效信息，以及高危组患者的影响，无疑会加剧缺乏的程度。更完善的流行病学估算会使政策制定者能够根据特殊的流行病学情况来调整干预措施，从而使资源的作用最大化。WHO和欧洲疾病预防和控制中心等组织积极支持各国的预防工作，尤其是在增加检测和治疗的可行性和信息的质量方面。更完善的信息会促使对这些感染做出成比例的反应，这是我们期待已久的。