前列腺特异抗原(PSA)的临床应用

炎风

前列腺癌是男性最常见的肿瘤之一，全球每年大约有30万人死于前列腺癌，而新增病例有110多万。这种疾病常见于60岁以上年老的男性。遗传因素、家族史、营养因素如维生素D缺乏或摄入量过高的钙、肥胖和高脂肪的饮食都是前列腺癌的危险因素。前列腺癌的潜伏期长，致残率和死亡率高，种族,社会经济状况,医疗技术水平的状况也在影响发病率和生存率[1]。由于前列腺特异性抗原(PSA)检测等诊断技术的介入和更新，以及对疾病的早期干预治疗，前列腺癌的死亡率正在逐步下降。最新数据表明:尽管前列腺癌发病率仍然在所有肿瘤排名第一，由于前列腺特异性抗原(PSA)检测的临床应用, 前列腺癌的早期诊断率提高了1.6倍，相应的前列腺癌的死亡率降低了21%[2,3]。
        前列腺特异性抗原(PSA)是由前列腺上皮细胞产生的蛋白分解酶，存在于前列腺上皮细胞的胞浆中，正常情况下被分泌入前列腺液或精液中。血清中的PSA绝大部分来源于前列腺，具有器官特异性。有数据表明，PSA和前列腺癌的分期呈正相关，PSA水平越高，癌的可能性越大，所以PSA被用作前列腺癌的最敏感标志物，广泛应用于前列腺癌的早期诊断，治疗反应的监测以及预后的判断。同时，PSA联合直肠指诊也可以对高危人群（家族史和年龄大于50岁）进行前列腺癌筛查。值得注意的是PSA的水平与年龄也呈正相关，年龄越大，PSA水平也越高。所以临床应用PSA水平来诊断前列腺癌时也需要考虑年龄因素的影响，各年龄段的PSA水平有各自的参考值，在此参考值基础上进行比较才能更加准确进行筛查和诊断.还有，值得注意的是PSA是前列腺特异性抗原，但不是前列腺癌的特异性抗原，在前列腺炎、良性前列腺增生时PSA也可见升高，所以临床筛查和诊断前列腺癌也应该在排除其他良性疾病的前提下考虑。为排除前列腺的良性疾病,可以考虑检测PSA的同时检测游离前列腺特异抗原（fPSA）. PSA有总前列腺特异抗原（tPSA）(之前所述的都是总前列腺特异抗原（tPSA）)、结合前列腺特异抗原（cPSA）和游离前列腺特异抗原（fPSA）之分。单独检测血清中fPSA对于诊断前列腺癌意义不大，但是fPSA /tPSA比值可以用于鉴别前列腺癌与良性前列腺增生: 当tPSA小于10ng/ml时，fPSA/tPSA可以增加前列腺癌的诊断的特异度. 前列腺癌fPSA/tPSA比值通常低于正常人和前列腺增生的患者，正常人和前列腺增生的患者fPSA/tPSA的比值通常大于0.25，而fPSA/tPSA小于0.16 则高度提示前列腺癌，提示必须要进一步进行临床确诊。tPSA和fPSA的联合筛查提高了临床前列腺癌筛查的准确性。
        然而，血清PSA检测用于前列腺癌筛查20多年以来，是否进行前列腺癌的普遍筛查在临床近年来颇有争议. 有数据表明: 由于PSA的检测灵敏度和特异性的限制, PSA检测无法区分前列腺癌是侵袭性还是缓慢进展, 对于缓慢进展的前列腺癌来说, 筛查是不必要甚至有害的, 因为PSA检测应用于前列腺癌的广泛筛查可能会导致不必要的有创性的活检和过度治疗.所以, PSA检测不建议应用来对普通人群进行对列腺癌的筛查. 加拿大,美国,澳大利亚等很多国家的卫生机构发表更新的筛查指南时建议,只有对高危人群(家族史,年龄55到69岁之间), 广泛应用PSA检测来筛查前列腺癌是必要的[3], 对于这些高危人群, 在受益和伤害性对比之下,提高前列腺癌的早期诊断和治疗才是首要的. 另外,众多研究数据的统计已经表明了: PSA检测用于前列腺癌的筛查,确实有利于前列腺癌的早期诊断和治疗.最新的欧洲随机筛查前列腺癌的研究（ERSPC）通过13年的随访数据的统计, 对前列腺癌患者和对照人群进行了比对, 来评估PSA检测筛查对前列腺癌转移和存活年限的影响. 统计数据表明PSA的筛查使得前列腺癌转移率和死亡率都下降了, 患者的存活年限平均延长了3年. 由此可见, 尽管PSA检测单独作为筛查前列腺癌具有局限性, 但是PSA检测作为前列腺癌首选的肿瘤标志物, 对于提高早期诊断治疗和生存年限是明显有效的. 目前, 尤其对于高危人群来说, PSA检测应用于前列腺癌的筛查是很有必要的,可以联合直肠指检以及其他指标如fPSA/tPSA来提高筛查的准确性[4]。
        值得关注的是: 由于PSA 是器官特异性的抗原, 长期以来只用作前列腺癌的筛查指标, PSA检测也只建议用于男性, 而对女性则不建议进行PSA的检测. 然而,越来越多的研究表明，血清PSA的检测也可应用于女性某些临床疾病的筛查和诊断[5,6]。女性血清PSA主要由乳腺分泌, 正常情况下血清中可见低水平PSA。乳腺良性疾病和乳腺癌患者体内可见PSA水平的明显增高，PSA的水平高低和分子形式也可用于区分I型和II型乳腺囊肿[5]。另外, 案例对照研究表明, 乳腺肿瘤患者血清tPSA和fPSA都可见明显升高; 在灵敏度和特异性都是100%时(area under the curve [AUC] =1, P < 0.001), tPSA的cutoff值是0.31,fPSA的cutoff值是0.19,这些值可以用来区分乳腺肿瘤的良恶性（Figure 1）; 而且治疗后, fPSA的值可见明显降低(0.23 ± 0.1 vs. 0.3 ± 0.08, P < 0.001)[6].由此可见, 血清PSA的水平不仅可用于良性乳腺疾病的诊断, 也可用于鉴别诊断良恶性乳腺肿瘤，以及进行治疗有效性的评估. 因此, 女性在进行乳腺疾病检测时也可以加入PSA和fPSA的检测。
        意大利索灵诊断采用了先进的化学发光免疫检测技术,不仅可以检测血清tPSA,也同时可以检测血清fPSA,为男性前列腺癌以及女性乳腺疾病的筛查,诊断和治疗提供了可靠的检测手段.

        Figure 1: PSA和fPSA检测的ROC 曲线

       

        索灵诊断医疗设备(上海)有限公司 张琛 供稿
        参考文章:
        1.        Tao ZQ1, Shi AM, Wang KX, Zhang WD. Epidemiology of prostate cancer: current status. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015 Mar;19(5):805-812.
        2.        Smith RA1, Manassaram-Baptiste D, Brooks D, Doroshenk M, Fedewa S, Saslow D, Brawley OW, Wender R.  Cancer screening in the United States, 2015: a review of current American cancer society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2015 Jan-Feb;65 (1):30-54.
        3.        Duffy MJ. PSA in screening for prostate cancer: more good than harm or more harm than good? AdvClin Chem. 2014;66:1-23.
        4.        Buzzoni C1, Auvinen A2, Roobol MJ3, Carlsson S4, Moss SM5, Puliti D1, de Koning HJ6, Bangma CH3, Denis LJ7, Kwiatkowski M8, Lujan M9, Nelen V10, Paez A11, Randazzo M12, Rebillard X13, Tammela TL14, Villers A15, Hugosson J16, Schröder FH3, Zappa M17. Metastatic Prostate Cancer Incidence and Prostate-specific Antigen Testing: New Insights from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol. 2015 Mar 16.pii: S0302-2838(15)00207-9.
        5.        Black MH1, Diamandis EP.　The diagnostic and prognostic utility of prostate-specific antigen for diseases of the breast. Breast Cancer Res Treat. 2000 Jan;59(1):1-14.
        6.        Razavi SH1, Ghajarzadeh M2, Abdollahi A3, Shoar S3, Omranipour R4. Is Serum Prostate-specific Antigen a Diagnostic Marker for Benign and Malignant Breast Tumors in Women? Int J Prev Med. 2015 Feb 20;6:15. doi: 10.4103/2008-7802.151824. eCollection 2015.