非侵入性诊断肝纤维化的血清生物标志物：确认的重要性

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慢性肝病（CLDs），包括慢性丙型肝炎和乙型肝炎，酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，是导致全球发病和死亡的主要原因。肝脏中纤维化不断累积，表示慢性肝病的自然发展，标志着其向肝硬化及其末期并发症的演变。肝纤维化的分期对于慢性肝病的预后和治疗是很关键的。传统上，指南和临床医生认为肝纤维化的两个阶段是相关的，因为这些阶段显著改善了病人治疗：显著纤维化，被METAVIR分类规定为≥ F2，而肝硬化，被METAVIR规定为F4。前者被认为是明确的指示，指示慢性病毒性乙肝和丙肝使用抗病毒治疗；后者需要对肝细胞性癌和食管静脉曲张的风险进行特定追踪。肝活检一直被认为是肝纤维化分期的参考金标准。但是，肝活检有一些缺点，包括成本、副作用等。另外，如果取样不恰当，活检可能会低估肝纤维化的阶段。相应地，过去10年，研究者们做了很多工作，努力寻找替代标志物，用于非侵入性测定肝脏中纤维化。许多血清生物标志物被提议用于非侵入性诊断肝纤维化，大概可分为三类：
        1）直接标志物；
        2）间接标志物；
        3）专利试验。
       

        直接标志物是肝脏基质成分的片段，例如透明质酸（HA）和胶原蛋白代谢产物，是由肝脏星形细胞在纤维化过程中产生的。该组生物标志物反映了肝脏细胞外基质的新陈代谢，有病理生理原理。但是，肝纤维化的直接标志物在临床应用受到限制，因为它们在医院常规来说不可获取。相比较，间接标志物是在周围血液中可测量的生化参数，是在慢性肝病患者中常规检测的。它们间接表达肝脏损伤，并不直接涉及纤维化过程。这类标志物包括由肝脏合成、调节、或分泌的分子，例如凝血因子、胆红素、转氨酶和白蛋白。最近，直接生物标志物和间接生物标志物都已被结合在专利试验中了，目的是使诊断准确度比单个参数更高。最后一类血清生物标志物是已提议的5个专利试验，都在慢性肝病中研究过，包括Fibrotest， Hepascore， Fibrometer，增强肝纤维化 (ELF) 试验和 Fibrospect 。有趣的是，一些研究提出，专利试验可能优于简单、间接的血清生物标志物。但是，间接生物标志物通常用于慢性肝病患者，不需要附加成本，而且在临床实践中使用便利。
       

        在《临床化学和医学实验室》杂志2012年4月期中，Guechot及其同事提议了一种独立确认ELF积分, 用于慢性丙型肝炎患者。作者报告显著纤维化的曲线下面积为0.78，肝硬化的曲线下面积为0.85，这与以前的研究大致吻合。此外，ELF积分执行情况优于HA，稍微次于Fibrotest和 Hepascore。
       

        专利血清生物标志物的确认对其在临床的广泛使用很关键。的确，专利试验的确认，独立于使其商品化的团队，这就增加了试验本身的可信度。确认的概念应强调几个方面，这对于专利血清生物标志物（表1）甚至更为关键。
       

       

        表1 肝纤维化专利生物标志物的确认特点，包括误差危险因素、独立研究、在除HCV之外的肝病中确认以及与其他算法结合研究。

       

        ALD，酒精性肝病；α2M， α2 -巨球蛋白；APRI，AST/血小板比值指数；AST，天门冬氨酸转氨酶；γGT，γ-谷氨酰转肽酶；BUN，血尿素氮；ELF，增强肝纤维化；HA，透明质酸；HBV，乙型肝炎病毒；HCV，丙型肝炎病毒；HIV，人类免疫缺陷病毒；NAFLD，非酒精性脂肪肝；PIIINP，原胶原III N-末端前肽；PT，凝血酶原时间；TIMP1，金属蛋白酶组织抑制剂1。
       

        第一点，专利生物标志物应与简单的、经济的、和广泛确认的生物标志物对比，例如AST/血小板比值指数 (APRI)。专利生物标志物应在诊断准确度方面展示出明显优势。
       

        第二点，因为大多数血清生物标志物是在慢性丙型肝炎中开发和研究的，应执行针对其他慢性肝病的确认研究。的确，每种慢性肝炎都会有特定的发病机制、自然史、和相关并发症。例如，提到慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎，前者有特定的相关并发症，例如脂肪变性和糖尿病；后者的特点是坏死性炎症更多。
       

        第三点，应仔细评估专利生物标志物的误差的危险因素及其频率。临床医生和实验室专业人员应了解可能影响血清生物标志物结果的条件，和可能使提供的信息不可靠的条件。专利血清生物标志物中，Fibrotest在影响其结果的条件方面已经做过大量研究，包括Gilbert综合征、全身炎症、溶血和胆汁淤积。
       

        第四点，血清生物标志物应在特殊群体中确认，比如发病频繁，临床治疗受肝纤维化的阶段影响明显的病人，包括转氨酶正常的丙型肝炎病毒（HCV）患者，以及并发感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的HCV患者。确实是，已经有研究表明血清生物标志物在转氨酶持续正常的HCV患者中的性能显著更低。
       

        第五点，血清生物标志物常规用于临床可能会受限制，因为缺乏足够的诊断准确度。血清生物标志物，包括专利标志物，如果单独用于诊断显著纤维化，常常无法超过80%的诊断准确度。最近，一些研究报告，如果血清生物标志物与诊断算法结合使用，其准确度也许能大大改善。
       

        使用这样一个大型的研究群体，Guechot等人大概解决了与ELF积分的详尽确认相关的很多问题，包括直接与诸如APRI的简单生物标志物对比、分解误差的危险因素、研究转氨酶正常的HCV患者的诊断准确度、开发算法结合ELF积分及其他生物标志物用于临床实践。重要的是，结合血清生物标志物和广泛使用的超声波弹性测量系统（Fibroscan），这个概念已经由指南和舆论领导者达成共识。
       

        此外，对待专利生物标志物，我们还应考虑分析条件，例如根据厂商建议标准化试剂和分析仪。
       

        最后，即使有局限性，肝活检仍是慢性肝炎中肝纤维化分期的参考金标准。从这个角度，合理的方法可以是使用经过验证的血清生物标志物作为筛查试验，并且如果产生不可靠结果或根据临床医生的判断，限制使用肝活检。