金黄色葡萄球菌的定植与感染

新佐罗

作者：北京医院检验科  胡云建

金黄色葡萄球菌是临床上分离的常见细菌，中国细菌耐药性监测结果表明[1]，其在革兰阳性球菌中占第一位，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是常见的多药耐药菌[2]，这种耐药菌增加了抗感染的治疗难度，同时耗费了大量的医疗费用，因此美国在2014年9月18日发布的政府法令《美国抗击耐药细菌的国家策略》中明确将MRSA列为主要关注的4类细菌之一，同时欧洲多个国家已颁布了对MRSA强制性筛查的法规。近年来，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)引起的手术部位感染也受到了临床的重视[3]。因此，如何从金黄色葡萄球菌的定植来控制其感染是临床医务人员应该关注的问题。

一、金黄色葡萄球菌与医院感染

医院感染是指在入院时没有感染(除非感染与上次入院有关系)，通常发生于入院48 h以后发生的感染。在美国医院内，每20例患者中会导致1例医院感染。金黄色葡萄球菌是医院感染的主要病原菌(多为MRSA感染)[2]。

金黄色葡萄球菌是引起皮肤及深部脓肿、术后伤口感染、导管相关性感染、合成植入物感染、血流感染、泌尿道感染、下呼吸道感染及呼吸机相关性肺炎的最重要的致病菌。金黄色葡萄球菌包括MRSA和MSSA。MRSA携带甲氧西林耐药基因(mec A)，对所有β–内酰胺类药物无效(除头孢洛林外)，而且还常对氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类等耐药。

二、金黄色葡萄球菌的定植与危害

细菌定植：即培养出细菌，但没有感染的症状和体征。金黄色葡萄球菌具有共生菌和致病菌双重特性，人鼻前庭是其主要的储菌库，约20%的人在鼻部有金黄色葡萄球菌的持续定植，30%有间歇定植，此外在腋窝腹股沟和胃肠道等部位皆有定植，其中大约3 %的健康人携带MRSA。南方医科大学南方医院对医务人员与住院患者鼻前庭携带金黄色葡萄球菌的研究结果显示：在137份医护人员鼻拭子标本和153份住院患者鼻拭子标本中，金黄色葡萄球菌的分离率分别16.1%和15%，以外科ICU、神经外科的住院患者和医务人员鼻前庭金黄色葡萄球菌分离率较高，明显高于内科的CCU、神经内科和血液科。在所携带的金黄色葡萄球菌中，医务人员中有3株MRSA，为神经外科的医务人员携带；患者中有15株MRSA，分别为神经外科11例、外科ICU 4例，患者MRSA检出率(9.8%)明显高于医务人员MRSA检出率(2.2%) [4]。2011年，贝尔格莱德医院对曾经住过院的患者和医疗工作者鼻拭子标本进行MRSA筛查，该研究纳入195例住院患者和105名医疗工作者，MRSA定植筛查结果分别为23例(11.8%)和8名(7.6%)。该研究表明：MRSA在住院患者和医疗工作者的携带率是很高的，住院患者的携带率高于医疗工作者。大多数分离株是医院获得性MRSA[5]。国外的另1项研究发现，MRSA手术前患者筛查的阳性率达到26%(164/636)[6]。

据美国医疗研究与质量机构(AHRQ)的研究发现，每年因MRSA发生的感染为375 000例，死亡23 000例。MRSA感染是手术部位感染的主要原因，并且比MSSA有着更高的死亡率和更长的治疗持续时间[7]。2009年进行的一项多中心配对MRSA手术部位感染的临床和经济学研究结果发现：MRSA引起手术部位感染的患者，与非感染的对照组相比，可能再住院的风险增加30倍，90 d内死亡的可能性增加7倍。与非感染对照组相比，由于MRSA引起的手术部位感染的患者住院天数增加16 d，多花费40 000美元[8]。医疗感染控制实践咨询委员会在《2006年医疗环境中耐多药微生物的管理》中指出：MRSA定植患者与MSSA定植患者相比，MRSA定植患者发生全身感染的概率更高。而且，MRSA感染的患者中，也有着更高的致死率，包括菌血症、胸骨切开术纵隔炎和手术部位感染[9]。

三、金黄色葡萄球菌的定植筛查及其临床意义

金黄色葡萄球菌定植能否转化为感染依赖于定植类型、健康状况(有无免疫抑制)、医院有无很好的感染控制流程、发现定植后医院采取的措施。

对于金黄色葡萄球菌的院内筛查，应包括高危人群，即ICU患者、手术患者、烧伤患者等；医务人员；经常来医院回访的患者，如透析患者、HIV患者和长期护理的患者；高危入院的患者，如急诊患者、转院患者等。从理论上来讲，所有住院患者均应进行金黄色葡萄球菌定植的筛查。

对于金黄色葡萄球菌筛查结果为阳性的携带者，需进行去定植处理，主要方法是：术前5 d，在患者鼻孔内使用莫匹罗星药膏，每日2次；使用洗必泰进行沐浴，每日1次。1项为期1年的随访研究结果表明：在636例金黄色葡萄球菌筛查阳性的患者中，有164例(26%)患者完成了金葡菌的去定植处理，无任何不良反应，无术后金葡菌的手术部位感染[3]。手术前对患者进行金黄色葡萄球菌的定植筛查，对控制术后手术部位感染的效果是十分显著的。多项不同手术相关的研究，都证明了这一点。西班牙马德里的1家非急性病医院(只有160张床位的老年病康复医院)进行了积极监测MRSA、控制MRSA的作用方面的研究，结果表明实行干预后，感染率明显降低[10]。在1项新生儿特护病房的回顾性研究中(对成功控制MRSA暴发的研究)，纳入1 015名新生儿，通过积极干预，MRSA的感染率明显降低[11]。2014年美国对脊椎手术后手术部位MRSA感染的研究中，第一次研究了MRSA鼻定植筛查和脊椎手术后MRSA手术部位感染的相关性。结果显示：519例患者进行筛查，384例(74%)阴性，110例(21.2%)MSSA阳性，25例(4.8%)MRSA阳性。MRSA手术部位感染率是0.96%。这些结果说明，手术前筛查和后续的局部抗生素的去定植处理可以帮助降低脊椎手术后MRSA手术部位感染的发生率[12]。

那么对于医院来说，具体应该如何进行这种感染的控制呢？德国使用了2组MRSA监测数据进行了相关分析，1组数据是整个医院的数据，另1组是以ICU为单位的数据。分析结果显示，院内获得性MRSA发生率没有降低。但是，对159个ICU的持续监测数据发现，ICU获得性MRSA发生率降低29%，明显降低。该研究提示我们，以病房为单位的监测和反馈方法看来可以更成功地降低院内MRSA的发生率。所以，控制金黄色葡萄球菌的感染，可能从医院的个体单位做起，才能更有效地降低医院总体的感染发生率[13]。

金黄色葡萄球菌的高危感染包括手术(特别是心胸手术和骨科手术)、血液透析、腹膜透析和骨髓移植等。携带金黄色葡萄球菌的患者与非携带者相比，感染概率>9倍，通过对MRSA积极的监测和控制，手术部位感染率大大降低，外科手术的总体感染率(包括非金葡菌感染)从2.6%降至1.5%，这相当于为医院赢得了231 741美元的经济收入[3]。

四、金黄色葡萄球菌的实验室检查方法

1．培养：

成本低，无需设备就可以实现；缺点为报告结果需要2 d，敏感性低，实验室操作相对复杂。如果先采取隔离患者直至MRSA阳性或MRSA阴性报告，增加了不必要的隔离费用。如果不隔离，等待培养结果传播MRSA的风险较大[14]。

2．PCR：

(1)批量样本：实验方法敏感度高，如果每天做，出结果周期比培养短。如果需要集中标本，则报告周期长，增加了医疗的额外费用；实验室操作复杂。(2)单个标本：实验方法(例如Xpert MRSA方法)敏感度高，2 h内可报告结果，优化隔离策略，减少隔离成本和降低传播机会，实验室操作简单。如果只考虑实验室部分费用，则成本高。2010年，瑞士的1项多方法对比研究对该方法进行了评估，结果显示：在425例鼻拭子和腹股沟拭子的实验检测结果中发现，Xpert MRSA敏感度、特异度和阴性预测值分别为100%、98.2%和100%[4]。

总之，多个研究证实，培养方法与PCR相比会漏检1/3以上的定植，医疗感染控制实践咨询委员会在《2006年医疗环境中耐多药微生物的管理》中还提出了MRSA快速检测方法的意义：使用传统培养法进行积极监测会导致处理延误2～3 d。与传统培养方法相比，快速检测实验在MRSA低流行地区，可以降低隔离的需要，在高流行地区可以更快的降低流行率。因此，自动化实时PCR法检测MRSA和MSSA的DNA，有利于控制MRSA和MSSA在医疗环境中的感染。

积极地进行金黄色葡萄球菌的定植筛查，可以大大降低感染率，为医院节约相关费用。2009年世界卫生组织(WHO)手术安全指南中也指出：金黄色葡萄球菌的鼻定植是术后感染的危险因素；手术部位感染的积极监测应该通过培训感染控制方面的医疗工作者来进行；手术部位感染的发生率信息应该告知外科医生和相关的管理人员[9]。这些建议提示我们，了解金黄色葡萄球菌的定植与危害，做好临床宣传，可能是我们开始有效控制感染的第一步。近年来，医院感染成为医疗成本飞涨的主要来源。医院管理者应该加强问责制和增加医院感染的信息公开，向媒体和大众公开各自医院的院内感染数据，尊重患者的知情权，使患者可以自主选择医院感染控制好的医院就诊，如果患者治疗过程中发生了由于可以避免的医院感染而产生的相关费用，医疗保险公司可以选择拒付，从而使医院感染控制和医院经济效益相关联，督促医院管理者重视院感控制，对患者就诊安全及自身经济效益负责。

参考文献
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