急症医院中 MRSA 传播和感染预防策略（2014 版）

Q伯爵

        目前已有指南对医疗保健相关感染（HAI）的发现和预防做出了全面的推荐。为了用简明的形式突出具有实用性的推荐，以帮助急症医院开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防工作。由美国医疗保健流行病学会（SHEA）发起，对 2008 年发布的“急症医院中 MRSA 传播预防策略”进行更新，并发表在 2014 年 7 月出版的 Infect Control Hosp Epidemiol 上。
        这份专业指南是 SHEA、美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病专业学会（APIC）及联合委员会共同努力的成果，并且得到了众多专业组织和学会的大力协助。认同和支持指南的组织在 2014 年更新的介绍中列出。现将指南的内容编译如下。
         
        第一部分：重要的理论基础和数据报告
        一、由 MRSA 所致的 HAI 在急症医院中很常见
        1. 在美国，医院相关金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）感染中耐甲氧西林的比例仍然很高。
        1.1 最近一次美国全国医疗保健安全网（NHSN）的报告显示，2009-2010 年，在金葡菌性中心静脉导管相关血流感染（BSI）、金葡菌性导尿管相关泌尿道感染、金葡菌性通气相关肺炎（VAP）和金葡菌性手术部位感染（SSI）中，由 MRSA 所致的比例分别为 54.6%、58.7%、48.4% 和 43.7%。
        1.2 与 2007 年和 2008 年的数据相比，每一种 HAI 中 MRSA 所占的比例下降，特别是 VAP 和 SSI。此外，从 2005 年至 2011 年，院内侵袭性 MRSA 感染的发生率下降了 54.2%，其中 BSI 下降幅度最大。相比之下，儿童中的医疗保健相关 MRSA 感染从 2005 年至 2011 年无显著减少。
        1.3 尽管这些数据表明在医疗保健相关 MRSA 传播和感染的预防方面取得了部分成功，但仍有许多患者存在风险。
       

        二、医疗保健相关 MRSA 感染的预后
        1. 医疗保健相关 MRSA 感染具有显著的发病率和死亡率。尽管一些研究者在对甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）感染和 MRSA 感染进行比较后并未发现发病率和死亡率有差异，但多项比较 MSSA 菌血症和 MRSA 菌血症的研究报道，后者的死亡率几乎翻倍，并且住院时间和中位住院费用显著增加。
        1.1 一项研究发现，与 MSSA SSI 相比，MRSA SSI 的死亡风险高 3.4 倍，中位住院费用增加近 2 倍。
        1.2 MRSA 较高的发病率和死亡率并不完全归因于耐药菌株的毒力增加，可能存在其他因素，如有效的抗生素治疗的延迟、耐药菌株抗生素治疗的有效性降低，以及耐药菌株感染患者基础疾病的病情较重。
       

        三、MRSA 定植患者发生 HAI 的风险
        1. 有相当一部分定植患者会发生 MRSA 感染，如肺炎、软组织感染或原发性 BSI。在成人中，该比例为 18%-33%。
        1.1 定植患者发生感染的风险不局限于住院期间，可能会延续至出院后。一项针对在前次住院期间确定为 MRSA 定植患者的研究报道，发现 MRSA 定植的 18 个月内发生 MRSA 感染的风险为 29%，其他研究报道，出院后发生 MRSA 感染的患者中，有相当一部分再次入院。
        2. 在儿科患者中，8.5% 入院时发现定植的患儿日后会发生 MRSA 感染。此外，在儿科 ICU 期间获得 MRSA 定植的患者中，47% 会发生 MRSA 感染。
       

        四、MRSA 定植和 HAI 发生的危险因素
        1. MRSA 定植的危险因素包括重度基础疾病或合并症、住院时间延长、使用广谱抗生素、留置侵入性装置（如中心静脉导管）和经常接触医疗保健机构或医护人员。
        2. 定植压力（MRSA 携带者天数与总的患者天数的比值）已被认为是医院相关 MRSA 获得的独立危险因素。
        3. 社区相关 MRSA（CA-MRSA）菌株与典型的医疗保健相关菌株常存在临床差异，目前其正日益对无传统医疗保健相关危险因素的人群构成威胁。但 CA-MRSA 的传播的确可发生在医院内。
        3.1 近期的研究发现越来越多的院内侵袭性 MRSA 感染由社区菌株所致。
        3.2 一些研究发现由社区菌株所致的医疗保健相关 MRSA 感染具有特定的危险因素，如人类免疫缺陷病毒感染或静脉注射毒品；但预后相似，表明医院内的社区菌株与传统的医疗保健相关菌株具有相似性。
       

        五、急症医院中 MRSA 传播的储存库
        1. 在医疗保健机构中，抗生素的使用为 MRSA 提供选择优势，以利其存活。
        2. MRSA 在医院内的储存库包括定植或感染患者、医护人员，以及患者护理环境中被污染的物体。传播途径是复杂的，但主要通过患者与患者间传播。
        2.1 MRSA 定植和感染患者易于污染其周围环境，而医护人员接触患者或其周围环境则可导致手、衣服和器械被污染。
        2.2 入住一间曾住过 MRSA 定植或感染患者的病房与入住一间曾住过非 MRSA 定植或感染患者的房间相比，患者获得 MRSA 的风险增加。
         
        第二部分：背景—发现 MRSA 的策略
        一、MRSA 监测
        1. 实验室确定的事件监测（即以实验室 MRSA 检测结果为基础的监测）和临床感染监测是 MRSA 监测最常用的 2 种方法。这 2 种监测方法并不相互排斥，常联合使用。
        1.1 无论选择何种 MRSA 监测方法，始终采用所选择的监测定义是获得可靠、准确数据所必需的，从而能够发现监测机构中 MRSA 流行病学随时间的变化。
        1.2 疾病控制和预防中心（CDC）/NHSN 对以实验室为基础的监测和临床感染监测的定义常被用于 MRSA 监测。由于监测定义易于发生变化和修订，使用者应始终参考原始文件来确定目前推荐的定义。
        2. 实验室确定的事件监测。NSHN 对实验室确定事件的定义为院内获得 MRSA、暴露负担（定植压力或患病率）以及基于实验室数据和基本入院数据（如入院日期、入住病房）的感染负担提供了替代指标。
        2.1 这些定义可以将临床 MRSA 菌株归类为医院来源或社区来源。
        2.2 SHEA 和医疗保健感染控制规范顾问委员会（HICPAC）也发布了相似的定义。
        3. 临床感染监测。临床感染监测也可用于将 MRSA 菌株分类为医院来源和社区来源，以及识别出特定类型医疗保健相关 MRSA 感染（如中心静脉导管相关 BSI、SSI）的患者。
        3.1 以实验室事件为基础的监测定义主要依据标本采集时间与住院时间的相关性进行菌株分类，而临床感染监测定义还纳入对患者临床病史和既往医疗史的评估。
       

        二、发现 MRSA 患者的方法
        1. MRSA 传播的储存库主要包括 2 类患者：一类是临床 MRSA 感染患者，另一类是数量更多的无症状性 MRSA 携带者。多种检测方法可用于识别其中一类或两类患者。
        1.1 常规审查来自临床标本的数据。为了制定临床决策，采集临床标本并分离出 MRSA，即可发现临床感染患者和部分无症状性定植患者。
        1.2 审查主动监测试验（AST）的数据。MRSA 的 AST 定义为通过诊断试验识别出无症状性 MRSA 携带者。在第四部分中将详细讨论 AST。
         
        第三部分：背景—预防 MRSA 传播和感染的策略
        一、现有指南和推荐概述
        1. 多个政府、公共卫生和专业组织已经发布了循证指南和 / 或预防和控制 MRSA 的政策。这些指南做出的推荐相似，主要的差别在于对应用 AST 识别无症状性 MRSA 定植患者的推荐强度，以及是否推荐对 MRSA 携带者进行常规去定植治疗。
        2. 医疗保健改善研究院和 APIC 对循证指南中规定的多种预防措施的执行和监督提出了实用性建议。
       

        二、基础设施要求
        1. MRSA 预防项目的基础设施要求包括：
        1.1 具备 2 个条件的感染预防和控制（IPC）项目：（1）配备有足够数量的受训人员，实施并维持 MRSA 监测和预防工作，同时不影响其他的 IPC 活动；（2）有权利执行预防措施。
        1.2 具有 3 个作用的信息技术系统：（1）当出现新的 MRSA 菌株时，能够快速通知临床医护人员和 IPC 人员；（2）收集 MRSA 监测和结果计算所需的数据；（3）识别出再次入院的 MRSA 定植患者。
        1.3 充足的资源供应确保手卫生、接触隔离（如防护服和手套）、环境清洁和消毒，以及作为 MRSA 控制项目一部分的其他感染预防措施。
        1.4 适当的教育和培训资源，以指导护理人员及其他医护人员、患者和来访者。
        1.5 充分的实验室支持（如，在必要时有足够的人员和资源进行常规临床检测及其他检测，及时向临床医生和感染预防项目提供有意义的数据）。
         
        第四部分：预防 MRSA 传播和感染的推荐策略
        推荐分成两类：一类是所有急症医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无法控制 HAI 时在医院的某些场所和 / 或人群中可以考虑采纳的特殊策略。
        基本策略中的推荐降低 HAI 风险的几率明显超过引起不良反应的几率。特殊策略中的推荐有可能降低 HAI 风险，但也存在发生不良反应的风险，其证据的质量较低，或者证据仅支持干预在部分情况下（如感染暴发期间）或部分患者人群中的作用。
        医院可以优先考虑在早期重点采纳基本策略中列出的干预方法。如果 HAI 监测或其他风险评估提示需要进一步改善，则医院应考虑采纳特殊策略中列出的部分或全部预防方法（见图 1）。
       

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