医院三甲评审带来的利与弊？

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近段时间三甲医院评审的热潮又开始兴起，想问问大家对于医院三甲评审，怎么看待？它带来的利与弊有哪些？该不该取消？

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作者：赵直枉
链接：https://www.zhihu.com/question/32418587/answer/56369730
来源：知乎
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第一次在知乎上收到邀请，还正好是我相对熟悉的领域，好激动。感谢 @谭青  邀请第一次在知乎上写长答案，给点个赞？一、我所了解的医院等级评审的历史和近况先解释一下医院“等级”，实际上是两个要素：等、级。“等”是指医院的业务能力、技术水平，分为甲等、乙等、丙等，2012年以后据说针对三级医院增设了“特等”，一般是医院院校的附属医院。“级”是指其服务范围（所谓“分级诊疗”的“分级”，指的就是这个），分为一级二级三级，合称医院“等级”，即三甲、三乙、二甲之类的——话说，我从来没见到过丙级医院，有可能是被评为丙级的医院没好意思挂牌，所以我没看到。其依据分别为《医疗机构基本标准（试行）》【1】、《医院分级管理标准》（我至今未查到这个文件的原始出处，只查到一个2007年之前的“综合医院分级管理标准-试行草案”）。据我所知的医院等级评审，最早是从上世纪90年代初（我印象中好象是1992年？）开始试点，正式将全国的医院按承担的任务和职能划分为三个等级，即一级医院：社区、乡镇一级行政机构设置的以“医院”命名的医疗机构，承担社区和乡镇居民初级医疗卫生保健任务，包括初级诊疗和卫生防疫预防保健；二级医院：主要是县级医院，承担县域内常见病、多发病的治疗，并承担指导和培训一级医院业务能力的职能；三级医院：为区域内的医疗中心，承担区域内重大疾病的诊冶和区域内医务人员培训任务。1994年，卫生部发布了《医疗机构基本标准（试行）》，以行业规范的形式，明确了各级医疗机构必须达到的硬件条件。此规范一直使用到现在，自1994年第一次发布后，至今未修订。随后，物价、医保等机构在制订医疗服务项目收费标准、医保报销比例等时，均按医院等级，对同一个医疗服务项目拟定了不同价格和报销比例，一级、二级、三级医院的收费价格依次提高。2011年，卫生部发布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》【2】，与此同时还有二级医院等不同等级的医院评审标准，我看到过二级医院的评审标准，但未深入研究过它。虽然未亲眼看到一级综合医院的评审标准，但按常理推断也应该有的，这里暂不说它。从文件本身来看，此标准是为了配合国家医改、特别是公立医院改革，为综合性公立医院的建设方向，应承担的社会责任，内部管理要求，保障医疗质量、医疗安全、医疗效率的相应制度和措施，综合评价医院的统计学指标等等，都做了比较详细的规定。与此标准相配套的，还有《医院评审暂行办法》【3】、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》【4】，规定了三级医院评审的具体方法、评分项等。到2012年底，全国各地省卫生厅按新标准对本省的医院进行评审，完成上报，据说全国新增加三甲医院300余家，卫生部紧急叫停了三级复审工作【5】。我了解到的情况是，仅重庆市就将大部份区县医院评审为“三甲”上报，至今未能挂牌，他们执行的收费价格仍然是二级医院的收费服务价格。最近没太关心医院等级评审的事，收到知乎@谭青 的邀请后，我又查了网上的新闻和卫计委的文件，没有查到重启医院等级评审的消息，与医院等级评审有关的消息，更多是社会办医院的等级评审，比如深圳卫计委出台了鼓励社会办三甲医院的扶持政策【6】，与医院重启等级评审不是一回事儿。我没有查到其他的有关医院等级评审重启的消息，打听了几个医院，也没有听说。二、2011版评审标准对三级医院的要求仔细研究2011版的三级综合医院评审标准和实施细则可以发现，此评审标准更多强调的是医院日常管理机制和制度是否建全，各项职责是否有专人负责，这些制度是否在认真执行，有没有执行记录等，强调医院日常诊疗活动和日常管理活动的规范性。标准的第7章明确了评价医院日常运行的统计学指标，涵盖了医院的诊疗服务能力（水平）、医疗质量、医疗安全、医疗效率等多个方面，弱化了费用、成本等医院经营数据，统计指标依赖的绝大部份数据都可以从病案首页的信息中获取。引用我当年对此评审标准从医院信息化角度进行解析之后的结论性意见：……3.    ……初步形成以下印象：(1)    三级综合医院评审标准关注的核心是医院的组织建设和制度建设，医疗质量、医疗效率、医疗安全等医院管理核心活动全部需要体现在各种制度和执行制度的活动记录中(2)    评审标准本身不涉及医院管理的具体方法和内容，这些具体方法和指标由卫生部颁发的各专业、各专科、各病种的诊疗规范、建设指南或业务标准来规定(3)    评审标准体现出来的内容涉及到医院运行的方方面面，最关注的内容有合理医疗（包括抗生素和激素滥用、大型检查合理性等）、应急管理、对口支援、医疗安全（包括查对制度、手术安全、患者知情同意、临床危急值、麻醉复苏、用药安全、血液安全、院感监测等）。4.    医疗质量指标体系与三级综合医院评审标准具有互补性，二者不可偏废。前者解决了宏观管理的具体内容，后者则主要解决管理的流程和方法5.    总体感觉，2011版的评审标准关注的内容与医改要求紧密相关，时代特征较强，对最近两三年的医院管理焦点问题投注了大量的注意力，而对医院传统的核心管理业务（病历质量、手术质量、平均住院日、日均费用、药品和高值耗材的进销存等）不够关注——也有可能因为这些业务在各医院都较为成熟，全国的三级综合医院在这些方面的管理都达到了一定水平的缘故。因此，如果仅以三级医院综合评审标准中标注的重要内容来评价医院管理业务的组成和权重是不够的，还是应综合考虑传统的、已基本形成成熟规范的管理业务……以上结论，仅是我一家之言，仅仅是从我自己需要的角度来进行的解读，欢迎探讨。三、三级评审给医院带来的利弊从上述的结论可以得出一句废话：有利有弊。再来一句废话：理想很丰满，现实很骨感。首先说有利的一面：1.明确了医院的发展方向和管理要求：以往是放羊式的管理，政府没钱，只给政策，各医院八仙过海自谋生路。而现在明确了医院的社会责任（对外）、医院组织架构、质量保障体系（对内）等诸多要求。假设，假设，假设，三级综合医院都能按照这个标准做实，虽然仍然解决不了看病贵看病难的问题，但至少我们可以感叹一句：患者得到了当前医学水平所能达到的治疗效果。2.指出了从落后到先进的改进路线：2011版的评审标准很显著的一个特点就是“持续改进”，它提出的不是一条“达到某个水平”的静止线，而是一个动态的路径。如果医院老老实实的按照这些规范的要求，不玩虚的，真真切切的去做，医院的整体水平是肯定能得到提高的。3.细化了评价医院整体运行效果的指标：第7章篇幅虽小，全是干货，将医院日常运行最重要的、相对宏观的方面，用统计指标（数字）来清晰的体现。虽然这些统计指标并不全都能非常准确的描述医院运行的某些状况，但至少是提出了客观的衡量标准。4.深入到了科室一级、具体业务：第4章和第5章的篇幅最长，几乎对三级综合医院的每一个专科、每一个专项管理业务都有非常清楚的要求。5.给医院信息化创造了一个很大的发展空间：因为业务要求更明确更细化，对信息系统也更加依赖，因此显而易见地，做医疗信息化的厂商就有了更大的市场。仍然引用我当年做的分析报告里的一些结论：“医疗科对医疗质量的监管，按重要程度（关注度）依次往下分别是病历质量、围手术管理、临床用药（核心是“三素”滥用问题，即抗生素、激素、维生素）、核心制度执行、不良事件监管、危急值管理、技术分级管理（只针对院内，其实主要是高危的、医院开展得不成熟的新技术监管，有明确的审批报告要求）等。这些是医科科日常在做的重点监管内容，不包括有专门机构监管的业务（如院感、患者安全——主要是护理部在管等）。……上述的每一个分项问题，都需要针对业务本身做专项分析。从直观感受来看，有的业务已有了解决方案（如病历质控、合理用药、抗菌药物监管）；有的业务有一个简单的信息填报和统计功能，但做得不深入（如不良事件管理）；有的业务价值很大，但涉及的业务环节多、管理体系复杂因而不容易一下子理清其业务体系（如围手术管理、核心制度执行等）；也有的业务执行简单、需求迫切但缺乏相应的工具（如医疗技术分级管理，目前只要求报告审批执行的监管，要求不复杂，但院长关注度很高）；也有的业务乍一看简单，但深入下去则很难（如危急值管理，要求信息系统提示危急值，然后登记报告信息、临床处置信息等，看起来简单，但一旦深入分析“计算机识别危急值然后自动提示”，就不是一件简单的事情）。……而三级达标要求中反复在提的“科室质量管理和安全控制”，直感不容易做好，但市场需求旺盛，如果结合全院一级的质量管理和安全控制体系，也容易让院长感受到它的价值，能卖得起价钱。但业务特征、软件形态、分批纳入的功能等都需要仔细思量，不是那么简单……在三级达标的要求中，每个专业、每个专科都有这样的要求，但实际上都做得不好。从医院管理的角度来看，各科室成立科一级的质量管理和安全控制组织有好处，但实际能起到的效果有限，主要原因在于科主任、护士长的管理能力、质量意识等普遍达不到——达得到的、优秀的一般都升职了——也缺乏有效的管理工具……”再说不利的一面：1.增加多个方面的成本：a.管理成本：这是显而易见的，要管理的事情这么多，要管得这么细，而且还每个管理专项都要有专人负责，做了具体的管理工作还要及时、准确地记录，不增加成本是不可能的。并且，这样的管理成本增加幅度是非常高的，有可能达到医院“不可承受之重”的程度。科主任们一天到晚啥也别干了，别盯着这些管理记录好啦。所以说，理想很丰满，现实很骨感。b.服务成本：评审标准要求医务人员要做到很多很多目前并不纳入收费项目的服务，而这些服务工作的难度、工作量、服务效果很难客观评价。要多干这么多活儿，费劲不讨好，还收不到钱，你说谁能长期坚持、一如既往地干下去？c.信息化建设成本：大量的日常管理工作缺乏有效的工具，事实上是做不到的，因此借用信息系统来减轻工作量是必然选择。而目前的市场上，针对各专项管理业务的信息化工具零零散散的有一些，但不成体系、缺乏横向联系，医院要选择合适的系统来解决这些问题非常困难，耗费的不仅仅是金钱，还有时间、人力和信心。2.医院整体管理机制因循守旧，实际上强化了旧势力的传统阵地：2011版的评审标准在科室一级的管理中有很多的突破，但在医院整体管理方面，仍然沿续医院自我管理的思路，没有引入外部管理力量，指望全国的所有三级综合医院都“革命靠自觉”，自己管好自己的事情——事实上那是不可能的。而从外部的大环境看，国家政策层面已经开始引入第三方医疗纠纷调解机制，开始尝试第三方支付评估医疗方案合理性等等，但在这个标准中，看不到在这些方面的努力。因此可以这样说，2011版的评审标准，是医院固守自己传统势力范围、拒绝第三方监管机构介入医院内部管理的合法挡箭牌。从这个角度上来看，2011版的评审办法，实际上阻碍医改。就这样？参考资料：【1】国家卫计委：关于下发《医疗机构基本标准（试行）》的通知，卫医发（1994）第30号，1994.9.2 【2】国家卫计委：卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知，卫医管发（2011）33号，2011.4.18，【3】国家卫计委：卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知，卫医管发（2011）75号，2011.9.21，【4】国家卫计委：卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知，卫办医管发（2011）148号，2011.11.25，【5】HC3i：医院等级评审再暂停 传言还是事实？【6】深圳市卫计委：关于鼓励社会资本兴办三级医院财政扶持政策的实施细则，深卫计发（2015）54号，2015.6.29，深圳市卫生和计划生育委员会

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作者：独孤不败
链接：https://www.zhihu.com/question/32418587/answer/103666999
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不邀自来。我院正在二级评审的过程中，给位同事已经被折腾的死去活来了。评审带来了很多全新的必须填写和签署的文件。比如我30号值班，收了一个贫血病人。OK，由于该患者多次住院输血，血红蛋白、血小板都很低又拒绝骨髓穿刺等检查。所以，从住院开始就有了：住院首次沟通记录（家属签字）授权委托书（家属签字并按手印）医患双方促进廉洁行医协议书（家属签字）入院记录（家属签字）住院评估记录首次病程记录危急值处置记录拒绝输血小板‘拒绝骨髓穿刺（家属签字）输血前记录输血记录危急值处置记录2拒绝输血小板（家属再次签字，记录时间具体到分钟）输血后记录输血前记录2上级医师查房记录输血记录2危急值处置记录3（家属再次签字，记录时间具体到分钟）住院期间医患沟通记录（家属又签字）输血后记录2出院前医患沟通记录（家属还要签字）出院前患者病情评估出院证自动出院协议书（要求出院，后果自负，家属签字精确到分钟）出院记录患者只住了一天，医院要求写了这么二十多项各种记录，反复签字十几次，其中出院证一式三份。据说这都是评审要求。患者既往住院曾经输过血小板，无效，所以后来不同意再输。拒绝输血小板的签字一共三次，为什么？因为患者一共就查了3次血常规。按照规定，血小板达到危急值，必须立即处理。实际操作就是立即告知家属，这个病需要输血小板呀（其实上次我给你申请了输过，并没有明显改善），你不同意？那签个字吧。我一向觉悟低，不觉得多写这么多记录，医患纠纷会更少。而是对于已经能坦然接受死亡的老年病人，让人家一遍一遍签“拒绝治疗”，感到很不好意思。人家已经重病不治，你还非要一天三遍地强调，这是何苦呢？就算很可能是白血病，人家认了，签一次拒绝进一步检查和输血小板治疗，后果自负，还不够吗？五次六次，七次八次十几次地提醒人家你这是放弃治疗，可能会死，还让不让人家安心看电视了？住院期间我还手写输血医保申请单4份，这一天忙的，呵呵。下夜班下午又去加班，我心里暗自庆幸：幸好我再怎么觉得恶心，也只是讨厌这些制度，并没有因此反感病人。倒不是因为经济效益——这种病人毫无性价比的好不？危急值，输血记录都是检查必查的，查到就是一层层的批评处分和罚钱，我还得吃不了兜着走，每一项记录都必须一字不错，完整完善。加班回来的路上我就想，要都这么搞，那三家医院各位员工早都罢工了。原本的一份病情告知变成六份，还尼玛一半是手写，也不知道谁发明的这种折腾人的办法。

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作者：露宿街头的胖子
链接：https://www.zhihu.com/question/32418587/answer/55704384
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关于三甲医院的审核，我这里有一个例子可以拿出来讲讲。以前我们去医院看病，需要使用手工挂号，就是手写一张小条为凭据，医生需要手写检查单、病历、取药单，医技科室需要手写报告，整个流程繁琐、复杂，还容易出错。从大概上世纪九十年代年开始，中国的医院开始接触信息化建设，比如PACS（影像管理系统）、CIS（临床信息化系统）、RIS（放射学信息系统）、LIS（实验室信息系统）等等。但是由于信息化建设的巨大投入，以及无法预见直接产出等原因，一直处于曲高和寡的阶段，真正信息化发展的高峰，在2000-2010这十年间。其中重要的原因就是：三甲医院的评审中，信息化建设的分值比例越来越高。————————————————所以，医院分级制的积极意义主要体现在：1、医疗资源的归类以及细分；2、综合评价医疗机构的医疗能力、服务能力、教学能力、科研能力；3、督促同级别医院在软硬件建设上保持基本一致的步伐。————————————————不过分级制也是双刃剑，其弊端和中国医疗改革的方向息息相关。一个健康的医疗市场应该是金字塔形的，也就是说，塔底的医院应该专注于基础医疗、专科医疗，而越往上，塔尖的医院越专注于疑难杂症、教学体系以及科研体系。而优质的医疗机构既可以是基础医疗单位，也可以是科研医疗单位。我们国家的医院分部和设置表面上也是遵循了这个体系和形状，但是实质却完全本末倒置：塔尖的医院因为体量大、部门多、设置全，基本都可以跻身三级医院，但是越往下，基础医疗机构却因为太过基础而只能停留在二级甚至更低。这种倒挂的医疗机构直接导致了三个重要问题：医疗投入的倒挂医生资源的倒挂患者选择的倒挂这三个倒挂是非常可怕的，越大的医疗机构获得的投入越高；而越是提供基础医疗机构的单位，比如社区医院，获得的投入越少。人才随着投入出现分流，大家都挤破脑袋要进三甲和地区中心医院，基础医疗无人理睬，只能去招聘三流的医学生。患者随着医生分流，三甲医院门庭若市，从感冒到癌症都要在这里治疗才放心，而基础医疗机构门可罗雀。倒过来同样成立，分流的患者给不同医疗机构的医生创造了不同的经验累积过程，三甲医院的医生所见病例全面，基础医疗机构的医生连阑尾都没切过；病人只好信赖大医院而放弃社区医疗；投入更青睐有大量病历资源、科研能力、设备完善的机构，小医院生存堪忧....所以，医院分级制度虽然可以客观对医疗机构的水准有所评价，但也正是它直接导致医疗资源的倒挂。如何让分级制的细则涵盖并适合更多的医疗机构，如何有效的分配医疗资源和投入，如何引导患者理性合理的选择医疗机构，这些变化才是未来中国医疗所需要的精细化管理！