2017CACP丨张静教授：痰培养MDR鲍曼不动杆菌阳性：听之任之or 紧急行动？ ...

沉默

中国医师协会呼吸医师分会年会2017暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）期间，复旦大学附属中山医院张静教授就《痰培养MDR鲍曼不动杆菌阳性：听之任之or 紧急行动？》进行精彩报告，以下是主要内容。

2017CACP丨张静教授：痰培养MDR鲍曼不动杆菌阳性：听之任之or 紧急行动？ ...

痰培养是现阶段我国微生物检查采集最多的标本种类。痰培养标本不能避免标本受到来自上呼吸道病质病原体的污染，实验室技术对于判定分离株是感染致病菌还是定植菌帮助有限。

研究提示，ICU中鲍曼不动杆菌（AB）平均定植率达到33.3%，呼吸道定制率为43%，消化道定植率为31%。AB在人体的定植率比感染率更高，即便在易感人群也是如此。另外，AB也是一种常见的致病菌。

定植率高的AB是痰培养分离到的常见细菌且多为耐药菌。那么问题来了，痰培养MDR鲍曼不动杆菌阳性：听之任之or 紧急行动？

为什么这么问？如果对定植患者进行抗菌治疗，将导致抗菌药物过度使用及其相关的诱导耐药、不良反应等问题；也将造成忽略寻找真正致病菌的检查，针对致病菌的治疗也可能被延误。然而，对于XDR甚至PDR AB，存在想用药也无从用起的尴尬。

痰培养分离到MDR鲍曼是定植or 感染？

从患者和分离菌两方面进行鉴别，患者因素包括背景，即时临床表现，指标、影像学改变。

临床表现

发热、纳差、神志意识改变等全身表现；气道分泌物增多，性状改变呈粘痰和/或脓痰；新出现的或已有咳嗽、气促、喘息等呼吸道刺激症状加重；不能用其他原因解释的氧合恶化；影像学检查发现新出现的肺部浸润影，不能用其他原因解释。

一项前瞻性配对病例对照研究显示，卡尔森评分、近期MRSA分离史、β-内酰胺应用是感染、定植的共同危险因素。卧床、入ICU是定植的危险因素，中心静脉导管、近期手术史和感染相关。

生物标记物

临床上常用的判断感染的标志物：CRP（上升程度）、PCT（动态监测）。Strem-1（可溶性髓系细胞）的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素。

气道分泌物涂片

▲ 快速
▲  评价炎性细胞
--阳性标准定义为“≥2%的白细胞内有微生物吞噬”时，敏感性为80%，特异性为82%。
▲ 为培养提供方向
▲ 使用抗菌药物时，常培养阴性，涂片具有重大价值
▲  涂片和培养结果的一致性

痰涂片革兰染色

2017CACP丨张静教授：痰培养MDR鲍曼不动杆菌阳性：听之任之or 紧急行动？ ...

BAL涂片革兰染色

▲  扁平鳞状上皮细胞占全部细胞比例＜1%为合格标本
▲  若每个油镜视野可见1个或多个细菌，提示此菌与感染有关，应报告革兰染色形态及白细胞结果

从细菌的量鉴别定植/感染

与气管导管内吸引分泌物（ETA）相比，保护性毛刷（PSB）和支气管肺泡灌洗（BAL）取气道分泌物准确性更高。气道分泌物图片检查，有助于病原微生物类型的初步判别，阴性预测值更高。

细菌致病力/毒力

▲  细菌种类和毒力是影响定植→感染的重要因素。

▲  一般来讲，致病力：非发酵菌（嗜麦芽＜不动＜铜绿）＜肠杆菌（肺克＜大肠）。耐药力≠致病力。

▲  高毒力鲍曼不动杆菌具备更强的粘附能力、细胞侵袭能力和生物膜形成能力。

临床肺部感染评估（CPIS）

包括体温、外周血白细胞计数、气管分泌物情况、氧合指数、胸部X线示肺部浸润进展、气管吸出物微生物培养。CPIS在VAP的诊断强度属于中等。优点是简单易行，可用于评估感染的严重程度，指导抗菌药物的调整时机。缺点是，若患者已使用抗菌治疗，其诊断价值明显降低。

对于痰培养MDR鲍曼不动杆菌阳性的处理方法：

1. 鉴别定植/感染，根据临床（背景，即时症状、体征、实验室检查）、涂片、分离菌种属和量

2. 即便不是感染，也是一个警报！要打断或预防从定植到感染的发生。

3. 一旦阳性，感控措施要跟上。避免MDR菌的传播，回顾抗菌药物使用情况，制定AMS计划。

▲ 同时有无菌部位标本阳性：感染（前提是排除污染）

▲ 单有痰培养阳性需要鉴别定植/感染，根据临床表现、痰涂片有无细胞吞噬、半定量培养、患者免疫功能
- 粘膜和纤毛功能、炎症细胞及其细胞因子、粘膜抗体和补体
- 极度免疫功能低下患者即使菌量未能达到诊断感染标准，仍要考虑是否为感染