【检验临床面对面】一例非典型结核病的治疗与诊断

Q伯爵

作者：郑州大学第一附属医院  华春兰

患者男，70岁，以“间断发热2月余，加重8天”为主诉入院。患者2月前出现发热37.5℃，自行按“感冒”治疗后体温将至正常，约好转后5、6天再次出现发热伴肌肉酸疼，在当地诊所按“感冒”治疗后体温将至正常，约好转后5、6天以后上述症状反复发作，于是至当地中心医院就诊，胸部CT示“肺部异常阴影”，给予“头孢米诺、莫西沙星”静脉输液治疗效果不佳，体温一直在37.5℃，并出现乏力、纳差。又前往当地第六人民医院住院治疗，查肺部CT示：左肺叶内可见片状阴影，边缘模糊，部分病灶呈毛玻璃样改变。与第一次CT比较病灶有所增多，患者出现干咳伴少量咯血、胸闷，体温较前升高，最高达39.3℃，患病以来患者体重减轻约5斤。

检查：

血常规：WBC:8.70×10^9/L，红细胞：3.32×10^12/L，血红蛋白：94.0g/L，血小板：483×10^9/L。

胸水病理细胞学检查：镜下见中等量淋巴细胞及间皮细胞。

CRP：＞100 mg/L。

真菌葡聚糖：≤37.5 pg/ml。

结核杆菌液基集菌涂片（胸水）：抗酸染色未发现抗酸杆菌。

结核杆菌液基集菌涂片（痰）：抗酸染色未发现抗酸杆菌。

特殊细菌涂片（痰）：革兰染色发现酵母样孢子；弱抗酸染色未见奴卡菌。

一般细菌培养及鉴定（痰）：阴沟肠杆菌复合群。

血培养及鉴定（胸水）：培养5天无细菌生长。

血培养及鉴定（血）：培养5天无细菌生长。

降钙素原：＜0.25 ng/ml。

肝素结合蛋白：660.43 ng/ml。

分析：

患者入院后，其发热原因考虑社区获得性肺炎，经验性给予依替米星抗感染及止咳化痰治疗，但效果不佳，体温未降并且出现了胸腔积液。因此考虑特殊细菌感染及耐药菌混合感染，虽然胸水及痰的结核杆菌液基集菌涂片抗酸染色未发现抗酸杆菌，特殊细菌涂片发现酵母样孢子可能口腔定植菌与原病情关系不大，痰培养显示阴沟肠杆菌复合群可能是继发感染，经验性给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺治疗7天后，患者未再发热，无咳嗽咳痰,症状明显好转。

讨论与总结：

老年男性患者，反复发热，考虑感染性发热，给予莫西沙星等抗生素治疗疗效差。虽然实验室检验结果暂无支持结核杆菌感染的结果，但是经验性抗结核治疗有效，考虑结核杆菌感染，患者血小板升高可能是感染引起的。另外使用药物时需要考虑药物、机体与病原体之间的相互关系。在日常工作中，碰到典型的病例我们要学习总结，但是并不是所有的病例都是典型的，此时我们要积极追踪分析患者临床指证，结合更多的检验结果及临床症状来分析，积极的与临床医师沟通，不仅有利于临床上患者的诊断，也能让我们冲破常规思维的束缚，积累经验，提高业务水平，不仅仅是一个检验匠更要做一个好的检验医师。

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<div class="keytags">关键词：血常规CRP结核杆菌血培养