【检验临床面对面】院内“超级细菌”——难辨梭菌

我心依旧

康婷芬

难辨梭菌是一种厌氧的革兰阳性芽孢杆菌，当患者肠道菌群失调、出现该菌过度生长并释放毒素时，便可引起CDI相关疾病。30%的抗生素相关性腹泻、50%-70%的抗生素相关肠炎及90%-100%的抗生素相关性假膜性肠炎是由CDI所致。CDI不仅感染越来越普遍，症状也越来越严重。高毒力株特别在欧美流行爆发，死亡率增加数倍，被公认为当今的超级细菌。CDI易在医院内和社区环境中经粪口传播，中国也有高致病性菌株的报告，但与欧美相比相差甚远，主要与认知度和检测的复杂程度有关。在许多医院，难辨梭菌已经超过MRSA,成为最常见的院内感染病原菌。

由于抗生素的过度化及使用老龄化的趋势，此菌虽然被经常性解读，但在基层一直被忽视。尤其一些有经验的微生物专业者其实是被经常性忽视的，大量无意义的检查充实临床，所以写这个文章呼吁大家的认知。

男，69岁， 1月16日入院，主诉下腹部不适、腹泻7天，便中带血4天。7天前，无诱因下腹部不适，大便次数增多，3-5次/天，未见粘液、黑便。4天前，发现便后出血，就诊我院门诊，查便常规：黄色稀便、潜血阳性、白细胞3-4/HP，未见红细胞。白细胞及中性粒细胞比例正常，Hb128g/L,以“便血待查”入我院急诊。予禁食、补液抗感染治疗。现病史：入院1小时前行急诊肠镜显示：乙状结肠下段至直肠黏膜斑片状不规则隆起，表面糜烂出血。诊断：结肠黏膜糜烂病变，为进一步诊治收入我院消化科。

既往：十二指肠溃疡、冠心病、高血压、糖尿病。

检查：均正常，肠鸣音亢进6次/分

入院后治疗：禁食营养支持，抑酸保护胃黏膜。16日入院起予奥硝唑、磺苄西林静滴抗感染。

相关检查：WBC:5.69×10^9/L、N:64.3%、HGB:117g/L、PLT:209、ALT:7......均正常

腹部B超：肝囊肿；肠气干扰。

入院后17日便常规：黄色，水样有粘液，WBC：5-8/HP，RBC：2-4/HP，OB阳性。便细菌、真菌培养阴性；难辨梭菌A+B毒素测定：阳性；培养阴性。

肠镜活检病理回报黏膜重度慢性炎伴中度活动性改变，未见真菌感染。综合病理及难辨梭菌检测结果考虑难辨梭菌感染。

住院前一个月曾予以拉氧头孢静滴。给予奥硝唑静点7天，服以整肠生调节肠道菌群。20日留便：外观黄稀，未见红白细胞，OB阴性。后大便0-1次/日，住院8天出院，改为甲硝唑口服。一月后复查肠镜正常。

难辨梭菌的检测具有显著的临床价值，诊断性检测显得尤为重要。难辨梭菌的检测方法有：毒素酶免疫法（ELISA）敏感性不够，快速简单；细胞培养+细胞毒性试验比毒素免疫方法更敏感；核酸扩增检测快速敏感，但过于敏感，成本高；最佳的检测方法尚无定论。

难辨梭菌的检测，不等同于难辨梭菌的诊断，无症状的细菌定植比感染更普遍。难辨梭菌细菌检测的敏感度提高，可能降低了难辨梭菌感染的特异度。欧洲难辨梭菌的最佳诊断方案是培养+毒素检测。

难辨梭菌如何致病？肠道正常菌群被破坏时，比如抗生素治疗，难辨梭菌就会在肠道内繁殖。然后，细菌会在肠道内增殖，致病株产生两种外毒素。肠毒素A和细胞毒素B，损坏肠道细胞内膜，影响神经，激起免疫反应，导致腹泻跟结肠炎。高危因素：抗生素使用、住院、感染难辨梭菌产毒性菌株、年龄（65）严重疾病。其传染方式主要通过医院内的交叉感染、粪口传播、宿主。难辨梭菌芽孢能在环境中存活长达5个月，尤其是免疫力低下的患者，加强环境消毒，防止接触传播。

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