超声导航麻醉实现“精确打击”

江西魏工

广州日报讯 （记者王鹤 通讯员宁习源、吴剑鹏）13岁的小黄，出生半年即被诊断为多发性神经纤维瘤，多年来辗转各大医院不得根治。近期小黄因左下肢肿胀、部分破溃出现感染而命悬一线，为救命必须截去感染恶化的左下肢，但麻醉遇到了困难—小黄因为脊椎严重侧凸畸形无法行椎管内麻醉，又因为感染致心肺及肝肾功能严重衰退，且本来就合并胸廓与肺的异常，选择全身麻醉风险也极高。经过会诊，麻醉医生果断采用了神经阻滞麻醉方案，利用高频超声仪器精准地定位了小黄下肢的四根神经并逐一阻滞，小黄在完全清醒的状态下完成了手术，脱离了危险。
    南方医科大学南方医院麻醉科陈晔明博士介绍，以往神经阻滞麻醉基本靠盲探或神经电刺激法，随着超声可视化技术的发展，在超声影像引导下的神经阻滞麻醉技术有了极大的进步，能够对外周神经进行可视化的“精确打击”。
多种因素决定麻醉方案
    陈晔明介绍，对于麻醉方式的选择主要由三方面因素决定，即手术因素、患者因素和麻醉因素。一般在手术之前，麻醉医生会对患者进行全面评估。除了全麻和椎管内麻醉外，教科书上也描述了神经阻滞麻醉，可传统的神经阻滞麻醉准确性差、成功率低、局限性较大。现在有超声导航技术的帮助，外周神经阻滞麻醉目前越来越显示出它的潜在价值。
    “高龄老人往往因为麻醉风险高而放弃手术是一个误区。”陈晔明说，上了年纪的老人普遍存在身体器官衰退和诸多传统麻醉方法的禁忌证，不如年轻人对手术的承受能力强，很多病人家属顾虑手术风险高，不敢选择给老人做手术，让老人带伤卧床，这种想法是不对的。
    “手术本身有风险，但麻醉因素往往会给高龄患者带来更大的风险，不过，有了精确可视的神经阻滞，我们可以把风险降到最低，从而也大大提高了患者接受手术治疗的可能。”陈晔明说，现在从头到脚几乎所有的手术都可以用上神经阻滞。如果患者只是四肢或胸腹壁体表手术，神经阻滞可以独力承担。如果手术侵入性更广泛，则合并采用神经阻滞可以大大减少其他麻醉药的用量，减少对生理的干扰，从而提高术中平稳性，增加安全性，提高术后舒适性。
超声导航麻醉一清二楚
    陈晔明介绍，神经阻滞的定位技术经历了三个阶段，盲探异感法、神经电刺激法和超声定位法。寻找异感是目前国内很多医院仍在使用的方法。它不需要借助任何设备，只是根据体表解剖标志来大致地定位神经，然后通过患者的主诉来判断位置是否合适。该方法失败率和并发症发生率高，需要患者配合，常常效果不全或失败需要辅助其他或更改麻醉方式。神经刺激器则通过给予适量电刺激引起神经支配的相应肌肉收缩运动，从而实现了神经的功能定位。神经刺激器虽然提高了阻滞的成功率，但从根本上来说仍是一种试错的盲性穿刺，且需要电刺激，过程较为痛苦。
    如今神经阻滞麻醉在超声的帮助下实现了直观可视化。陈晔明介绍，超声就是我们常说的B超，但与普通B超不同的是，神经阻滞麻醉所用到的是高频B超，这类B超可以精确定位神经和穿刺针的位置，减少穿刺次数，大大提高成功率。通过超声不仅可以看到目标神经，还能了解神经周围的血管、肌腱、筋膜的毗邻关系及与皮肤之间的距离，在超声下可以观察穿刺针针尖实时动态或导管的位置。
用药少，有效减少并发症
    除了直观的优势外，超声导航可以帮助设计穿刺针接近神经更合理的路径，而且能够多点分步注射，有利于局部麻醉药在神经周围均匀分布，所以麻醉起效更快，局麻药用量减少。由于超声图像可以显示神经、血管、筋膜和其他组织，以及穿刺针和局麻药扩散情况，从而避免了误伤血管、误注血管、误刺破胸膜或肺造成的出血、血肿、局麻药中毒和气胸等严重并发症。超声可以对神经进行解剖定位，一般不需要患者特殊配合，过程就像是B超体检一次，无痛苦不适，对于一些特殊人群如肥胖、小儿、畸形、不易配合等患者的神经阻滞具有重要意义。
哪些手术可用神经阻滞麻醉？
神经阻滞麻醉适宜哪些手术呢？
    陈晔明介绍，外周神经阻滞可以用于从头到脚几乎所有的手术。如果仅涉及四肢或胸腹壁体表的手术，单用神经阻滞就可以了。比如髋关节置换、膝关节手术、乳房浅表的手术，就避免了全麻。病人术中清醒舒适，术后无恶心、呕吐、宿醉感，不需要留置导尿管，很快可以进食、排便。对于更大的手术如胸、腹腔手术，神经阻滞也能大大减少各种全麻药物的用量，术中麻醉更加平稳满意，术后疼痛更易控制，住院时间缩短，医疗花费也明显减少。

来源：广州日报

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