换种方法看血尿

亮仔

作者：鄂尔多斯市中心医院检验科  李洪文

尿红细胞位相检查要求相差显微镜，实际工作中常常不能满足条件，而以普通光学显微镜代替，多数实验室在40倍物镜下观察，对于红细胞的细微结构观察不够清晰，影响判断，笔者在实践中以湿片油镜法分析尿红细胞形态，红细胞形态清晰，弥补了非相差显微镜的缺陷，值得推荐。本文就以实际工作中的病例讨论湿片油镜法尿红细胞形态检查在鉴别血尿中的应用体会。

1 血尿分类

1.1 非均一性血尿（肾小球性血尿）：常伴有尿蛋白增多和（或））病理管型。肾小球性血尿指血尿来源于肾小球，常见于各种原发性肾小球疾病，如急性、慢性及迁延性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾病综合征、lgA肾病；继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎；遗传性肾小球疾病，如遗传性肾炎(Alport 综合征)、薄基膜肾病(家族性良性血尿)。

1.2 混合性血尿：提示出血可能不是起源于一个部位，有肾小球性，也可伴有非肾小球性。

1.3 均一性血尿（非肾小球性血尿）非肾小球性血尿常来源于肾小球以下泌尿系统，如泌尿道急性或慢性感染；肾盂、输尿管、膀胱结石、结核，特发性高钙尿症，特发性肾出血(左肾静脉受压综合征)；先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室，先天性肾血管畸形如动静脉瘘、血管瘤，药物所致肾及膀胱损伤；肿瘤、外伤及异物，肾静脉血栓；全身性疾病引起的出血，如血小板减少性紫癜、血友病等。

2 畸形红细胞形态描述及对应的血尿性质的诊断标准

2.1  第1种描述及对应的血尿性质的诊断标准

2.1.1 第1种描述

①大红细胞：直径＞8um的红细胞，为正常红细胞1-2倍。
②小红细胞：直径＜6um的红细胞，为正常红细胞的1/2，甚至更小。
③芽孢样红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。
④环形红细胞（面包圈红细胞）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。
⑤新月形红细胞：红细胞如半月形。
⑥颗粒形（串珠样）红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。
⑦古币样红细胞。
⑧礼花样红细胞。
⑨草莓样红细胞

2.1.2第1种描述对应的血尿性质的诊断标准

非均一性血尿（肾小球性血尿）:红细胞>8000个/ml,尿畸形红细胞类型在2种以上，且占红细胞总数>70%。[1]

混合型血尿:为上述两种血尿的混合，尿中畸形红细胞数>30%，但<70% ,胞体大小差异明显，且有血红蛋白逸出。

均一性血尿（非肾小球性血尿）:尿中大部分为正常红细胞或异常细胞种类不超过2种，畸形细胞<30%。

2.2  第2种描述及对应的血尿性质的诊断标准

2.2.1第2种描述

G1型红细胞，呈各种形态，都带有一个以上的芽胞，当血红蛋白丢失后成为带芽胞的双圈淡影。（Kohler提出的棘形细胞其形态描述为指环状细胞伴囊泡样突起，Thomita提出的G1细胞其形态描述为面包圈样细胞带有小泡状突起，其应为一种细胞，国内通常翻译为棘形细胞或芽孢状细胞。同时，有学者习惯将此类细胞称作米老鼠样细胞。[2]）

G2型红细胞，呈小球形，细胞膜厚折光增强。

G3型红细胞，膜周围凹凸不规则如花环形或细胞表面有颗粒样沉积。

G4型红细胞，呈酵母菌样中间凹陷的小口形，面包圈形、靶形。

G5型红细胞，呈明显缩小和折光减弱的小环形、不规则破碎小环形、脱落芽胞、细胞碎片等。

2.2.2第2种描述对应的血尿性质的诊断标准

对应的血尿性质的诊断标准：G1>5%,或G（总）>20%，诊断肾小球性血尿。

3 病例分析

病例1

住院患者，尿蛋白3+，尿潜血3+。

换种方法看血尿

图1 湿片，未染色（油镜），G型红细胞明显增多的肾小球性血尿

注：

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所指为Ｇ1型畸形红细胞（G1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细胞，米老鼠样细胞），

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所指为Ｇ2型畸形红细胞（G2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞），

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为Ｇ3型畸形红细胞，（G3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞），

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Ｇ4细胞为酵母样红细胞，

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为Ｇ5型畸形红细胞（G5细胞为明显缩小的红细胞）

本例中G1-G5型畸形红细胞G（总）>90%（远>肾小球性血尿的诊断标准之一G（总）>20%），且G1型红细胞 >20%（远>肾小球性血尿的诊断标准之一G1>5%），尿液形态学诊断肾小球性血尿，并为临床证实（尿毒症患者）。

病例2

患儿，男，6岁，尿蛋白3+，尿潜血3+。

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图2 “

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”所指的草莓样型红细胞在其他非肾小球性血尿中也可以见到，但是如果同时合并“”所指的面包圈样红细胞，“”所指的靶型红细胞，“”所指的G1型红细胞，也认为是有意义的尿畸型尿红细胞。湿片，油镜，未染色

4 讨论

尿红细胞形态检查血尿的定位诊断上具有重要临床意义，但任何一种检测方法的敏感性和特异性均非100%，因此血尿的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检测，应结合患者血尿病史长短、尿蛋白、肾功检测结果和影像学检查结果进行综合分析、判断。需要注意：尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿，单纯尿pH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形，但此时尿畸形红细胞为单一形态。肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞，且畸形红细胞数目明显增多。肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿　因为在严重的肾功能衰竭患者，由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏，尿红细胞可为正常形态。

尿红细胞形态学观察要点：红细胞形态的畸形性及畸形率，肾性血尿常为两种以上的畸形形态且畸形性明显 2 尿红细胞血红蛋白的充盈程度，肾性血尿的红细胞血红蛋白充盈常常不良（血红蛋白流失严重）。有学者提出面包圈样细胞是提示肾小球疾病的敏感指标，而棘形细胞则提示严重的肾小球疾病。[3]

换种方法看血尿

D1型红细胞显示戒指样形状，伴严重的胞质颜色的丢失，胞膜的泡状突起是其特点；D2型显示面包圈样形状伴中等的胞质颜色的丢失；D3型显示面包圈样形状伴轻微的胞质颜色的丢失，没有胞质突起。D3 细胞是肾小球伤敏感标志， D1 和（或）D2细胞是肾小球损伤严重的标志。[4]

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1-10 非肾小球性红细胞，11-15 G1型红细胞，16-17 G3型红细胞，18-20 G2型红细胞，21 G4型红细胞。

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B 1-14明场显微镜下均一形态红细胞，P 1-14 相差显微镜下均一形态红细胞；B 15-28明场显微镜下畸形形态红细胞，P 15-28 相差显微镜下畸形形态红细胞[5]

1991年，Kohler研究对比了尿液中常见的异形红细胞形态，并提出棘形细胞与肾病相关性高且其形态不受渗透压、pH和其他己知影响因素的影响。当棘形细胞大于5%时，其诊断肾性血尿的特异性高达98%。因此，Kohler认为着重注意此类细胞可提高尿红细胞形态学的诊断价值。尽管棘形细胞或芽抱状细胞是鉴别血尿来源的可靠方法，但其在肾病患者中的出现率仅为60%，2005年，三浦秀人用测量面包圈样红细胞内外径差异的方法发现，肾性出血红细胞的内径明显大于非肾性出血红细胞的内径。同期，有学者提出，面包圈样细胞是提示肾小球疾病的敏感指标，而棘形细胞则提示严重的肾小球疾病。[6]以3次尿红细胞位显微镜检查作为血尿的定位诊断方法，以尿红细胞>8 000个/ml,畸形红细胞>70%及G1(带一个以上芽孢的炸面包圈样红细胞)占所有红细胞比率5%，作为肾小球性血尿的诊断标准，其灵敏度及特异度均理想。[7]

尿红细胞位相检查要点小结：

   

• 当G1型红细胞>5%，诊断肾小球性血尿较为客观。   
  
• 当G1型红细胞不足，而以其他形态的异常红细胞出现时，要看异常红细胞形态的多样性和比例，肾小球性血尿红细胞异常形态更多样(异常形态>2种，且异常红细胞比例较高，诊断参考前文中诊断标准第一条），单一形态的非G1型异常形态红细胞增多要重点除外肾小球之外的理化因素或其它因素对红细胞的损伤。为了除外肾外因素的影响，可建议送2-3次第二次晨尿，观察形态有无变化，并作出合理判断。   
  
• 在诊断肾小球性血尿的红细胞异常形态中，出芽（特别是米老鼠样红细胞及戒指样红细胞）、红细胞胞膜肿胀断裂、血红蛋白分布不均、内环增大且不规则、肿胀的靶型红最为有价值。   
  
• 体积较小的均一性小红细胞意义仍不明确，有参考书指出可能为肾小球源性、也可能是其它泌尿系统疾病导致，工作中遇到一例肾结石患者某次检查以均一性小红细胞为主。病例较少，需要更多总结。   
  
• 尿红细胞形态学检查需要大样本分析，制定出更为客观权威的标准，做好这项工作任重道远。
  

湿片油镜观察尿红细胞，比较40倍光镜，更有利于观察细胞的细微损害，可以弥补非相差显微镜的缺陷，是值得推荐的方法。

参考文献
[1] 甘立新，吴远江，韩刚，等.儿童与成人肺部感染患者肺炎支原体抗体阳性率的比较分析[J].实验与检验医学，2011，29(5):575-576.
[2] Boven LA，Kemperman H，Demir AY. A comparative analysis of the Iris iQ200 with manual microscopy as a diagnostic tool  for dysmorphic  erythrocytes in  urine[J] Clin Chem Lab Med,2012，50(4):751-753.
[3]  Nagahama D, Yoshiko K，Watanabe M，et al.useful new  classification of  dysmorphic urinary erythrocytes [J].Clin Exp Nephrol,2005，9(4):304-309.
[4]Daisuke Nagahama， Kenichi Yoshiko ，Mikio Watanabe Yoshiki Morita ，et al.A useful new classification of dysmorphic urinary erythrocytes.Japanese Society of Nephrology 2005，Clin Exp Nephrol (2005) 9：304–309.
[5]Chu-Su Y，Shukuya K，Yokoyama T，et al.Enhancing the Detection of Dysmorphic Red Blood Cells and Renal Tubular Epithelial Cells with a Modified Urinalysis Protocol.Sci Rep.2017，7：40521.
[6]平牧野，丛玉隆,尿红细胞形态及其相关参数的研究进展,[J].检验医学与临床，2016，13(5):700-703.
[7]肖笑，叶任高，蒋文功,尿红细胞位相显微镜检查诊断肾小球性血尿的临床评估,[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,5(3):146-148.
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