【检验临床面对面】最熟悉的陌生人

恋恋风情

作者：哈尔滨医科大学附属第一医院  俞晓晨

【案例经过】

我们科室药敏组分为三部分，第一天挑菌，第二天上机，第三天发结果。周一我又在第一组，带领大家一起挑菌。有个学生问我“老师，这是什么菌呢？”我看了一下，这是一份尿液标本的培养，血平板上的菌落直径1mm左右，灰白，不溶血（图一）。我对着灯光看了一下，觉得有点像肠球菌菌落，又有点类似非发酵菌菌落。涂片染色后，镜下观察细菌为革兰阴性的球杆菌，大小不等，偶尔会有比较长的杆菌，整个视野感觉比较乱（图二），不可能是非发酵菌。染色错了？别的细菌都染得不错，应该没有把阳性球菌染成阴性球菌，故也不太可能是肠球菌。那是什么呢？

           

【检验临床面对面】最熟悉的陌生人

图一  菌落形态

【检验临床面对面】最熟悉的陌生人

图二  镜下形态

最快的方法就是打质谱了。我处理完别的标本，就把此菌株打上质谱。几分钟后，结果出来了，大肠埃希菌！望着熟悉的名字，实在是有点疑惑。按理说，大肠埃希菌是我们最熟悉的细菌了。2017年我院全年分离出9639株细菌，其中大肠埃希菌占16%，名列第一。对于大肠埃希菌，我的印象中都是这样的(图三，图中三株均是大肠埃希菌)，怎么会长成上面的形状？单个菌落也是很小的，不是由于菌落计数多导致的营养不够。为了进一步验证结果，我接种了定位显色板。第二天观察结果，定位板显示紫色，进一步证实是大肠埃希菌。查看病人尿常规结果，亚硝酸盐2+，更加证实病人为大肠埃希菌感染。为什么会出现这种情况，我请教了科室权威陈老师。陈老师解释说是细菌的L型，多在尿沉渣中看见。人体多数部位为等渗状态，而尿液一般为高渗状态，细菌在里面存在的时间也较长，尤其容易发生在使用β内酰胺药物治疗尿路感染后。这例特别的大肠埃希菌就是在尿液里分离出的。但还有一个问题困扰我，我问道“血瓶里我有时也能见到细菌L型，会呈典型的丝状体，巨球体以及糖葫芦样改变（图四，最后证实是肺炎克雷伯菌）。但是转种到血平板后，第二天就是常见的菌落了。为什么，这个菌落没有恢复呢？”“L型细菌经传代之后会慢慢恢复原先表型，特别是在液体培养基里，血瓶就是很好的液体培养基，所以能很快将L型细菌打回原形”。陈老师解释说，“这株大肠不溶血，如果是溶血性大肠，你可能会误认成β溶血性链球菌”。“是哦，细菌和人一样，总有特别的。看来学习时必须抓住共性，认识特性，才能火眼识菌”我突然有了一些领悟。

【检验临床面对面】最熟悉的陌生人

图三  大肠埃希菌菌落

【检验临床面对面】最熟悉的陌生人

图四  细菌L型

【总结】

最近看了徐瑞平老师的文章《看化验单的三重境界》很有启发，刚来微生物室时是“看山是山，看水是水”，看到什么就报什么。慢慢知道染色有时会脱色不好，导致阴阳不定，此时需要通过镜下细菌的排列方式加以鉴别，比如鲍曼不动杆菌和肠球菌；不同的培养时间，细菌形态也会发生变化，比如肺炎链球菌在血瓶中时间长，由于自溶作用，会染成阴性；很多细菌中会有特殊情况，比如出现不溶血的无乳链球菌等等，此时开始“看山不是山，看水不是水”；而当经验足够丰富，能够融会贯通各种知识时，又会“看山是山，看水是水”。只是这重境界绝非第一种的盲目自信，而是一切尽在掌握的胸有成竹。期待能和大家一起早日进入第三重境界！

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<div class="keytags">关键词：球杆菌非发酵菌大肠埃希菌