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[生化检验] 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)的三大亮点解读

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发表于 2018-2-23 15:38:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
作者:郭远林 李建军  国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院

2016年10月,《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》(以下简称2016中国指南)正式发布,距2007版中国血脂指南已历经近10年。10年间国际上血脂异常领域的新研究、新数据、新指南层出不穷,而我国也逐渐积累了基于中国人群的血脂异常流行病学新的数据和临床干预研究,为我国血脂指南的更新与再版奠定了循证医学证据基础;同时,新版指南修订联合委员会和工作组专家参考国际上重要的血脂大规模随机对照研究、血脂指南与共识,几经讨论后对我国血脂指南进行了全面的更新、扩增与完善。

该指南从11个方面进行了深入阐述和具体推荐,包括血脂与脂蛋白、血脂检测项目、血脂合适水平与异常切点、血脂异常分类、血脂异常筛查、总体心血管危险评估、血脂异常治疗原则、治疗性生活方式改变、调脂药物治疗、血脂异常治疗的其他措施、特殊人群血脂异常的管理,其中最具中国人群特色、最有临床指导意义的更新与亮点在于三方面,即血脂(胆固醇)理想水平、总体心血管危险评估与血脂异常治疗原则。

1 胆固醇理想水平

2016中国指南在要点3“血脂合适水平及异常切点”一节中首次提出了“血脂理想水平”这一概念。基于中国人群血脂水平与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发病的长期队列研究数据,同时参考国际数据与指南,该指南定义:中国人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的理想水平为<2.6 mmol/L(100 mg/dl)、非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)的理想水平为<3.4 mmol/L(130 mg/dl)。

这一理想水平的提出与欧美最新指南均不再强调血脂合适水平的理念达成一致,对我国一级预防人群的意义重大。“理想水平”的提出对医学专业人员和普通公众均有警示意义,即“合适水平”仅用于诊断,然而,即使不能诊断为“高脂血症”的个体也有其血脂“目标值”,即理想的LDL-C和non-HDL-C水平,若能维持“理想水平”则能有效控制自身的心血管危险。

2 总体心血管危险评估

总体心血管危险评估是制订血脂防治策略的前提,这是近10年来所有国际血脂指南或共识一致公认的原则,在此方面,2016中国指南亦与国际指南保持高度一致。然而,总体心血管危险评估与种族、地域、时代均密切相关,只有建立基于中国人群的、长期动态随访的流行病学队列数据的危险评估算式,才能尽可能精准地预测现阶段我国血脂异常人群的心血管风险。因此,2016中国指南在总体心血管危险评估方法建立在国人最新的数据基础上,评估流程也进行了较大的更新。

评估流程第一步首先确立了可直接定义为极高危/高危的三类人群:①经临床确诊的ASCVD,极高危,二级预防人群;②LDL-C或总胆固醇(TC)显著升高者(LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L),高危,一级预防人群;③糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤TC<7.2 mmol/L,且年龄≥40岁,高危,一级预防人群。第二类高危人群修正了2007版指南过于强调高血压而忽视胆固醇水平显著升高的危险分层缺陷。

评估流程第二步则依据胆固醇水平分层,结合有无高血压、其他危险因素(年龄、性别、吸烟、低HDL-C)进行危险评估,分为低危、中危及高危人群,这是识别大多数ASCVD一级预防人群的重要步骤。

评估流程第三步提出了“余生风险”概念,是针对年龄<55岁、经由第二步流程评估为中危的人群进行进一步评估,与2016年欧洲血脂异常管理指南中针对较年轻患者提出的“终身风险”可谓异曲同工。

综上可见,较之于2007版指南,2016中国指南的总体心血管危险评估理念与国际接轨,流程更为简化、细化、精确化、实用化。

3 血脂异常治疗原则

2016年中国指南的血脂异常治疗总原则与国际上各血脂指南高度一致,即强调根据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗。在其他治疗原则上,2016中国指南有多处更新与亮点,体现了中国人群血脂异常防治的特点。

3.1 调脂治疗的干预靶点

2016中国指南不仅充分肯定LDL-C为首要靶点(Ⅰ类推荐,A级证据),而且同时增设non-HDL-C为次要靶点(Ⅱa类推荐,B级证据)。对于合并甘油三酯(TG)水平升高人群(如代谢综合征、糖尿病等),该次要靶点的设立尤为重要。

3.2 调脂治疗的目标值

2016中国指南对需要设定目标值予以充分肯定(Ⅰ类推荐,C级证据),并对不同危险分层的人群分别设定首要靶点和次要靶点的目标值,其中,极高危人群目标值设定为LDL-C<1.8 mmol/L、non-HDL-C<2.6 mmol/L。

在极高危患者LDL-C目标值方面特别强调两点:①LDL-C基线值较高不能达到目标值者,LDL-C至少降低50%(Ⅱa类推荐,B级证据);②若LDL-C基线在目标值以下者,LDL-C仍应降低30%左右(Ⅰ类推荐,A级证据)。

此外,低危人群LDL-C目标值与中危人群等同,均为<3.4mmol/L,这体现了2016中国指南更强调早期一级预防。

3.3 调脂治疗的药物选择

2016中国指南强调,为了实现降低ASCVD风险这一核心目标,应首选他汀类药物(Ⅰ类推荐,A级证据)。

3.4 调脂治疗的达标策略

2016中国指南指出,中国人群的平均LDL-C基线水平低于欧美人群,而目前尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据,因此,他汀类药物应用时宜采用中等强度剂量起始,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,最终使首要和次要靶点实现临床达标;若不能达标,则应联合使用胆固醇吸收抑制剂——依折麦布(Ⅰ类推荐,B级证据),以获得安全有效的调脂效果。中等强度他汀与依折麦布的联合治疗策略是2016中国指南基于循证医学证据的一大创新推荐。

3.5 其他类型血脂异常的治疗原则

对于血清TG水平升高者,建议首先采取非药物干预措施,若TG水平仅轻、中度升高、介于2.3~5.6 mmol/L(200~500 mg/dl)时,为了防控ASCVD发生风险,仍以降低LDL-C水平为主要目标。因此,如需启动药物治疗,仍首选他汀类药物。

但该指南指出,此类人群应同时强调non-HDL-C也需达到基本目标值,若经非药物干预措施与他汀类药物治疗后non-HDL-C仍不能达标,可在他汀类药物基础上加用贝特类药物或高纯度鱼油制剂;对于严重高甘油三酯血症患者,即空腹TG≥5.7 mmol/L(500 mg/dl)时,应首先考虑使用主要降低TG和极低密度脂蛋白胆固醇水平的药物,包括贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸。

对于HDL-C<1.0 mmol/L(40 mg/dl)者,主张控制饮食和改善生活方式,目前无药物干预的足够证据。

3.6 生活方式干预

2016中国指南明确指出,无论是否启动药物干预,都必须坚持控制饮食和改善生活方式(Ⅰ类推荐,A级证据)。

3.7 安全性监测

2016中国指南注重治疗过程中的监测,安全性是长期治疗的前提,而长期治疗是临床获益所必需。该指南建议药物治疗启动或每次调整方案后须在6周内进行安全性和有效性监测(肌酸激酶、转氨酶、胆红素、血脂各项),每3个月进行达标性监测(LDL-C和non-HDL-C水平),根据达标与否和安全性指标调整方案;若已稳定达标且无安全性问题,长期监测周期可调整为每6~12个月1次。

综上所述,2016中国指南在2007版指南的基础上,围绕降低ASCVD风险这一宗旨,对中国人群血脂异常的防治和管理等方面进行了明确推荐。

该指南学术既与国际接轨又围绕中国人群特点,内容既简明化又深入化,且重点突出,具备很强的临床指导意义和实用性,值得广泛学习和推广应用。
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