规范填写病理申请单在病理诊断中的价值

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随着医学的发展，临床医生对疾病的诊治手段日益增多，但还必须依赖病理这个“金标准”来达到明确诊断疾病的目的，而病理也必须紧密结合临床才能作出正确诊断，最大限度避免误诊或漏诊。病理申请单是临床医生要求病理科医生会诊的一种文书申请，是医疗卫生信息管理的重要资料,是病理科医师诊断分析的重要参考依据，是医疗工作的基础和医师工作质量和业务素质的具体体现。申请单的各项内容在病理诊断中都有一定价值，因此有必要引起各位临床医生的重视，特别改变基层临床手术医生重手术、轻病理申请单书写的不良倾向，从而规范填写病理申请单的各项内容。

1.  性别

性别对肿瘤的诊断有一定的参考依据。同一或类似图像，却因性别不同而有不同的诊断，如男性乳腺增生症与女性乳腺增生，男性精原细胞瘤与女性无性细胞瘤等。腹部和骨盆纤维瘤病、淋巴管肌瘤几乎专发生在女性，肝细胞腺瘤多发于育龄妇女，鼻咽部血管纤维瘤好发于青春期男性。

2.  年龄

几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄，了解这一项可为病理诊断提供重要区别点。

2.1淋巴造血系统肿瘤（1)儿童：急性淋巴细胞性白血病、淋巴母细胞淋巴瘤/白血病、伯基特淋巴瘤。（2)老年人:套细胞性淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤。

2.2骨肿瘤（1)儿童：Ewing肉瘤、骨软骨瘤。（2)青少年:骨肉瘤、软骨母细胞瘤。（3)成人:软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨髓瘤、脊索瘤。

2.3软组织肉瘤（1)儿童及婴幼儿：葡萄状横纹肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤。（2)青少年:腺泡状横纹肌肉瘤。(3)成人:多形性横纹肌肉瘤、脂肪瘤样脂肪肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤、恶性纤维组织细胞瘤。

2.4相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段诊断标准及预后不同（1)睾丸或卵巢的未成熟性畸胎瘤:儿童为良性，预后好; 成人为恶性，预后差。（2)鱗状上皮乳头状瘤:发生在外耳道、 阴茎等处时，年轻人一般考虑为良性（诊断恶性时，标准较严），而中老年人则考虑为恶性(诊断恶性时，标准相对较松）。

2.5限制在一定年龄组中的肿瘤多形性脂肪瘤几乎专门见于老年男性颈部;精原细胞瘤多发生在35～45岁，>50岁和儿童少见;胚胎性癌多发生在20～30岁，婴儿和儿童不发生，>50岁极罕见。

3.  部位

3.1肿瘤一般都有好发部位了解发生部位，可为诊断提供思路和线索，避免误诊，对判断肿瘤的性质及预测生物学行为均有参考价值。（1)某些肿瘤有特定的好发部位：①血管球瘤：四肢末端，尤其是指（趾）甲下。②髓母细胞瘤:小脑或第四脑室顶部。③鼻咽部纤维血管瘤：鼻咽部。④基底细胞癌:头颈部，日光照射部位。（2)好发于正常起源组织部位的肿瘤:①神经母细胞瘤：肾上腺、颅底至骨盆中线两侧。②脊索瘤：好发于颅底至骶骨中线处。③副节瘤:有化学感受器的部位。④脑膜瘤:与蛛网膜颗粒的分布有一定的关系，常见于矢状窦旁、大脑半球凸面、大脑镰旁等。⑤平滑肌瘤:常见皮肤竖毛肌、血管、子宫、胃肠道等，无平滑肌组织处罕见。（3)骨肿瘤好发部位骨骺是软骨母细胞瘤和骨巨细胞瘤的好发部位;干骺端是骨肉瘤和骨样骨瘤的好发部位;骨干是骨样骨瘤及Ewing肉瘤的好发部位。

3.2相同类型的肿瘤在不同部位良恶性诊断标准不同(1)不同的器官部位:①软骨性肿瘤：发生于手、足小骨的内生性软骨瘤，瘤细胞即使有轻度间变，也不能诊断恶性，而发生于长骨、椎骨等大骨处,不轻易诊断软骨瘤，若肿瘤直径>8cm或12cm(肋骨），应考虑为恶性。②胃肠间质瘤: 原发性胄肠间质瘤部位不同恶性指标不同，如其潜在恶性指标中有一项，即发生在胃其核分裂>5/50HPF，发生在肠则为≥1/50HP。（2)不同的深浅部位:相同类型肿瘤同一形态在深浅不同部位诊断标准不一。①脂肪瘤样脂肪肉瘤:发生在肢体和躯干的，可以手术切除的称不典型脂肪瘤。在深部腹膜后则称高分化脂肪肉瘤。②纤维组织细胞瘤：肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤,而在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤。

3.3相同类型的肿瘤在不同部位生物学行为及预后不同 (1)副节瘤:单从形态上难以判断良、恶性，膈肌以上生物学行为好，膈肌以下生物学行为差，腹腔及膈腹膜后恶性者多。（2)原发性胃肠间质瘤:小肠的预后比胃的要差。

3.4相同类型的肿瘤在不同部位命名不同副神经节瘤的命名是依据发生的解剖部位而不是肿瘤的嗜铬/非嗜铬状态。嗜铬细胞瘤专指发生于肾上腺髓质的副神经节瘤。

4.  病史及临床症状

虽然病理诊断尤其是肿瘤主要依靠形态学改变作出诊断,但一些症状和体征与一些特定肿瘤相关，具有独特诊断意义,可帮助病理医生预先缩小病变的可能范围。特别是骨肿瘤需临床、X线及病理三者结合才能作出诊断。

4.1与外伤有关的疾病骨化性肌炎易误诊为骨旁骨肉瘤,骨折骨痂易误诊为骨肉瘤;但只要有明确的创伤史就可避免误诊。

4.2与疼痛有关的肿瘤血管球瘤、神经鞘瘤、血管脂肪瘤、血管平滑肌瘤等。

4.3停经史育龄期妇女内膜腺体A-S反应与子宫内膜癌区别。妊娠时蜕膜反应出现在盆腔淋巴结内与转移性癌区别。

4.4与移植有关的疾病移植物抗宿主病的皮肤与早期蕈样肉芽肿。

4.5病史在淋巴结病变诊断中至关重要如青春期女性以颈部淋巴结肿大为首发症状伴疼痛及上呼吸道感染或发热史，则多考虑为良性,如坏死性淋巴结炎、结核等;而淋巴瘤多现表现为颈部无痛性肿块,先肿块后发热。

5.  手术所见及原有手术史

病理医生无法知道病变组织与周围组织的关系，临床医生需描述肿瘤位置、大小、有无粘连、浸润、转移等，必要时以图标记。肿瘤有无包膜，有无破裂，如是囊性肿物破裂，要描述内容物的颜色、性质等。对于原有恶性肿瘤史的病人,特别是肿瘤在同一个解剖部位,则应填写活检日期及原诊断，这些对于作出诊断是必要的，即使与原发肿瘤无相互关系也要求填写。外科医师术中所见实际上就是大体检查。准确而细致地对肿瘤标本的大体描述，可清晰地联系起肿瘤的样子，结合临床资料即使在看切片之前有可能对最后诊断有一个成熟的意见，尤其是对于那些常见的肿瘤。

6.  影像学检査

(B超、X线、CT、MRI等）可提供肿瘤部位、形态大小、囊实性、界限清楚与否、与周围结构关系。如钼靶X线能显示乳腺一些细微结构和小病灶，90%的早期和隐匿性癌，X线阴影有细小毛刺及肿物内微小钙化。

7.  实验室检查

如肝癌AFP升高；嗜铬细胞瘤血儿茶酚胺增高；骨肿瘤AKP升高等;骨髓瘤尿本-周蛋白阳性。

8.  临床诊断

临床医生一定要提供诊断和鉴别诊断。有经验的临床医生与病理诊断符合率较高，常为病理医生提供有价值的参考意见，如癌、结核、炎症性病变。

9.  检查材料

要标明组织部位及标本数量（特别是小标本的数量）， 避免遗失而导致医疗纠纷及医疗事故。

10. 职业、病人住址及联系电话

有些疾病与职业的关系相当密切:膀胱癌:扫烟囱的工人;矽肺、尘肺:矿工等。病人住址及联系电话：以便对疾病的诊治效果进行随访。

综上所述，可见临床资料在病理诊断中的重要性。为了给临床提供更可靠的病理信息及治疗依据，临床医师和病理医师彼此应密切合作，互通信息，为病人的诊断和治疗共同努力。只有临床医生和病理医生紧密合作，共同努力，才能给病人最准确的诊断和最合理的治疗，减少和杜绝因申请单书写不当引发的医疗纠纷并且为司法、保险调査提供真实可靠的依据。