糖尿病特殊人群的血糖监测

medstd

　　二、妊娠期糖尿病的血糖监测
　　妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生的糖代谢异常。血糖控制欠佳的孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形风险明显增加，而血糖监测是保证GDM孕妇顺利分娩、减少母婴不良结局的重要措施。
　　（一）血糖监测频次
　　新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测7点毛细血管血糖，包括三餐前、三餐后2 h和夜间血糖；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括FPG及三餐后2 h血糖。
　　CGM可以有效改善血糖控制、降低巨大儿发生率。前瞻性研究显示，应用CGM组GDM孕妇血糖控制水平更佳，新生儿出生体重更优，包括先兆子痫和剖宫产术在内的产妇不良结局与新生儿不良后果发生更少。提示CGM可能对GDM孕妇血糖控制和妊娠结果有益，但仍需要大样本多中心随机对照研究进行评估。
　　HbA1c是监测GDM患者血糖长期控制水平的重要指标，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。考虑到妊娠期间红细胞动力学以及血糖参数的生理改变，HbA1c水平要比平常监测的更为频繁。
　　（二）血糖控制目标
　　妊娠期间血糖过高会增加围产期母婴临床不良结局，GDM孕妇及其子代患2型糖尿病的风险增加，相比一般糖尿病患者，GDM血糖控制应更加严格。中华医学会糖尿病学分会（2013）GDM的血糖控制目标是空腹、餐前或睡前血糖3.3~5.3 mmol/L，餐后1 h≤7.8 mmol/L；或餐后2 h血糖≤ 6.7 mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。2015年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南GDM的血糖控制目标是空腹≤5.3 mmol/L或餐后1 h≤ 7.8 mmol/L；或餐后2 h血糖≤6.4 mmol/L。2016年美国糖尿病学会(ADA)指南GDM的血糖控制目标是空腹≤5.3 mmol/L或餐后1 h≤7.8 mmol/L；或餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，而HbA1c放宽至6%~6.5%，如果不发生明显低血糖HbA1c<6.0%也是合适的，为预防低血糖，必要时目标可以放宽到<7.0%。
　　三、围手术期的血糖监测
　　围手术期高血糖可增加患者术后并发症的发生率，增加糖尿病患者死亡风险。导致患者围手术期血糖波动的原因，包括：（1）手术损伤引起的应激反应；（2）精神紧张、切口疼痛和吸收热等导致的免疫-神经-内分泌网络的变化；（3）手术可能影响体内糖酵解与三羧酸循环相关酶的活性；（4）术前禁食导致机体正常供能途径受阻，血酮升高，且胃肠激素肽（peptide YY, PYY）分泌改变，影响胰岛素的敏感性。因此，科学地监测血糖，严格控制血糖水平对手术预后的影响不容忽视。
　　（一）血糖监测频次
　　《Joslin糖尿病中心糖尿病手术患者院内管理指南》认为术前每2小时监测一次血糖，2016年ADA建议围手术期患者禁食后每4~ 6小时监测一次血糖，中华医学会麻醉学分会有不同的建议，围手术期禁食患者每4~ 6小时监测一次血糖；术中应1~ 2 h监测一次血糖；危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每0.5~ 1小时监测一次血糖；体外循环手术，每15分钟监测一次；血糖≤3.9 mmol/L时每5~ 15分钟监测一次，直至低血糖得到纠正。
　　（二）血糖控制目标
　　各学会对围手术期糖尿病患者血糖提出了建议。ADA建议围手术期血糖应控制在4.4~10.0 mmol/L；中华医学会麻醉学分会围术期血糖控制在7.8~ 10.0 mmol/L；英国国家健康服务机构（NHS）[22]则认为围手术期血糖控制目标为6~10 mmol/L（可放宽至4~ 12 mmol/L)，HbA1c≤8%~9%。有些医疗机构和学会对术前、术中及术后血糖监测也提出明确的目标要求。
　　1.术前血糖评估：
　　对于择期手术，术前餐前血糖应控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖在10.0 mmol/L以下。HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低，HbA1c>8.5%者建议考虑推迟择期手术。
　　2.术中血糖监测：
　　在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0~ 11.0 mmol/L。Joslin糖尿病中心建议对术中患者的血糖控制目标为：病情不严重者在5.6~10.0 mmol/L；病情严重者在7.8~ 10.0 mmol/L。
　　3.术后血糖监测：
　　中、小手术后血糖控制目标为FPG<7.8 mmol/L，随机血糖<10.0 mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，但应注意防止低血糖发生。术后接受重症监护或机械通气的患者，需将血糖控制在7.8~ 10.0 mmol/L。Joslin糖尿病研究中心建议对术后患者，FPG和餐前血糖应控制在5.6~ 7.8 mmol/L，随机和睡前控制在≤10 mmol/L。
　　总之，糖尿病患者应尽可能将血糖控制在良好的状态下，以减少手术后的高血糖、酮症酸中毒、伤口感染及伤口不愈合的危险性。
　　四、老年糖尿病患者的血糖管理
　　老年糖尿病患者病情复杂，病程较长，低血糖耐受性差，慢性并发症常见，对于老年糖尿病患者，血糖监测有助于评估老年糖尿病患者糖代谢紊乱程度，制定降糖方案更符合个体情况。
　　2016年ADA建议，对身体健康的老年患者，空腹或餐前血糖控制目标在5.0~ 7.2 mmol/L，睡前血糖在5.0~ 8.3 mmol/L，HbA1c控制目标为HbA1c< 7.5%；对合并多种慢性疾病或日常生活活动能力受损或者合并轻中度的认知功能障碍的老年人，预期生存寿命尚可，有低血糖和跌倒风险的老年人，空腹或餐前血糖控制在5.0~ 8.3 mmol/L，睡前血糖控制在5.6~ 10.0 mmol/L，HbA1c控制目标为HbA1c < 8.0%；对健康状况差，需长期护理或有晚期慢性疾病或中至重度认知功能障碍或日常生活活动能力受损，预期生存寿命有限的患者，空腹或餐前血糖控制在5.6~ 10.0 mmol/L，睡前血糖控制在6.1~11.1 mmol/L，HbA1c控制目标为HbA1c<8.5%。
　　目前，缺乏针对老年糖尿病患者血糖控制的大型临床研究，控制糖尿病患者心血管风险行动计划（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）、糖尿病与血管疾病行动研究、美国退伍军人糖尿病研究等带来老年糖尿病降糖治疗风险与获益的思考。特别是ACCORD研究发现严格的血糖控制并没有明显改善2型糖尿病老年患者心血管事件发生情况，反而观察到患者死亡率提高。来自UK General Practice Research Database的回顾性队列研究，入组了27 965例平均年龄64岁的2型糖尿病患者，研究结果显示：HbA1c与死亡率呈U型曲线，HbA1c在7.5%死亡风险比率最低，而平均HbA1c低于或高于7.5%均与全因死亡及心脏事件增加有关。另一项来自The Diabetes and Aging Study的回顾性队列研究，纳入了71 092例60岁以上老年糖尿病患者，研究结果同样显示，HbA1c与死亡率呈U型关系曲线。与HbA1c在6.0%~9.0%相比，HbA1c<6.0%或>11.0%的患者死亡风险均增加。
　　CGM可提供动态血糖谱，有助于了解患者的血糖波动，对识别无症状性低血糖有独特优势，而老年糖尿病患者发生低血糖症状更隐匿，且无症状性夜间低血糖发生率较高。2012年的一项meta研究显示：在降低HbA1c且不增加低血糖风险上，CGM优于SMBG。Joubert等研究证实CGM可使老年人获得更规律的治疗，更好的血糖控制，且不伴有低血糖风险；同时，CGM可增加糖尿病前期或糖尿病患者对运动的依从性。但老年糖尿病患者动态血糖的正常参考值，目前尚缺乏公认的标准。

来源：网络转载 {occurl}

---