检测系统发展的必然性

孤独风

                                                                           冯仁丰        我常在各地讲课，检测系统的概念是我一直强调的基本概念。限于国内的自动化检测起步较晚，而且一开始是先有了仪器，然后在市场需求的促动下，国内厂商相继开始形成试剂盒满足临床实验室的要求。在这过程中，实验室的一个仪器上有多家厂商的试剂盒，并因利益驱动同一个检测项目的试剂盒不断地在仪器上被更换，这样的做法至今还很普遍。世界诊断产品市场上有较大影响的公司，进入我国开展业务时引入了仪器、试剂、校准品与操作程序在一起的检测系统。
        但是，临床实验室正在世界潮流中主动地、或被动地向前发展。检测系统的概念和实践已经越来越被大家认可。无论你在描述你们的检测结果具有的溯源性、不确定度，或是这个项目分析性能的不精密度、正确度、分析范围等等，无一不是检测系统的。它们都不能仅仅属于试剂或仪器的。今天，我们临床实验室为病人提供正确、可靠的检测结果，追求有质量的服务，必须理解检测系统。
一、什么是检测系统？
        1、完成一个项目检验所涉及的仪器、试剂、校准品和操作程序等的组合为检测系统。若是手工操作，还必须包括具体的操作人员。
        四十年前北京、上海在研制国产自动化仪器时，本人参加了研究试剂与仪器配套工作。两地研制人员已经深深地体会到：仪器、试剂、方法的互相依赖关系，得出了三合一的经验。这就是检测系统的基础。
        2、在ISO 17511的溯源性文件引言中，叙述了：生物样品中量的测量要求参考测量系统，包括：
－ 确定生物样品中分析物，以及测量结果的预期临床应用；
－ 确定人样品中选定量的参考测量程序；
－ 适用于选定量的参考物质，如一级校准品和具有互换性的二级具基质校准品。
        这段引言说明了：不同的分析物样品、不同的分析物，应该是不同的检测系统；参考测量程序包含的程序内容应有：使用的仪器类型、检测反应原理、具体的试剂组成、以及操作程序。最后还必须包含具有互换性的校准品。
        3、美国临床实验室管理法规（CLIA）中，在叙述管理要求时，涉及检测质量的内容中均以检测系统要求表达。如：
        （Sec.493.1252）标准：检测系统、设备、仪器、试剂、材料、和供应品。
        （a）检测系统必须由实验室选择。必须按照厂商的说明进行操作。使每个检测系统提供的检测结果按照493.1253确定的要求，在实验室规定的性能指标内。
        （b）实验室必须为试剂和标本的完整保存、准确和可靠的检测系统的操作、检测结果报告等确定指标。
         Sec.493.1253标准：建立和确认性能规格。
       （a）适用性。在2003年4月24日前，实验室使用的任何检测系统，不必由实验室建立和确认性能规格。
        （b）（1）性能规格的确认。每个实验室在引入未作修改的、FDA认可或批准的检测系统，在报告患者检测结果前，必须作下列事情：
(i) 经核实，实验室能得到的性能规格，和厂商确定的下列性能具有可比性：
(A) 准确度。
(B) 精密度。
(C) 可报告范围。
(ii) 证实厂商的参考区间（正常值）适合于实验室患者的群体。
        （2）确定性能指标。修改了FDA-认可或批准的检测系统、或引入的检测系统未经FDA认可或批准的（包括自行发展的方法和标准方法，如：教科书方法，或使用不是由厂商提供性能指标的检测系统）的每个实验室，在报告患者检测结果前，必须确定每个检测系统的下列性能特性的性能指标：
(i) 准确度。
(ii) 精密度。
(iii) 分析灵敏度。
(iv) 分析特异性，包括干扰物。
(v) 检测系统检测结果的可报告范围。
(vi) 参考区间（正常值）。
(vii) 检测性能要求的任何其他特性。
        以上引用内容很明确地说明，检测系统早于上世纪90年代时，就已经由政府机构以法规形式确定和使用。
        4、随着对检验管理的完善，我国政府对检验科开展的每个检验项目对检测系统也有了明确的内容。
       （1）在2006年卫生部关于印发《医疗机构临床实验室管理办法》的通知中，第二十四条：医疗机构临床实验室应当保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。第二十九条医疗机构临床实验室参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。文件中多次出现“检测系统”的词语。说明文件强调检测系统的概念，要求在日常工作中理解、使用、维护“检测系统”。这是当今国内临床检验界保证检验结果质量的重点。
        （2）2007年4月19日，国家食品药品监督管理局发布的国食药监械[2007]229号文件《体外诊断试剂注册管理办法（试行）》中，2、如注册申请中包括不同的包装规格，或该产品适用不同机型，则需要采用每个包装规格产品、或在不同机型上进行上述项目评估的试验资料。10、增加新的适用机型：需提供采用新的适用机型进行分析性能评估的试验资料。这些条文明确地说明了厂商的试剂与各个不同分析仪的组合，因为检测系统的变化必须重新申报的要求。
二、显示溯源性需要说明是在什么检测系统下实现的证据
        由美国国家胆固醇参考系统提供给厂商胆固醇产品具有溯源性证书上，它的下半部详细说明，该产品具有溯源性是对一个系统评价得到的。其仪器为罗氏公司的Cobas c501；胆固醇试剂为Roche Cholesterol Gen 2 Ch CHOd-PAP，批号为673632-01；校准品为Roche CFAS，批号为164689；这个检测系统与总胆固醇的参考系统对系列新鲜人标本检测比较，具有良好的可比性，才被证实该系统具有量值上的可比性。因此，这个证书是发给罗氏公司的Cobas c501仪器、加上Gen 2 Ch CHOd-PAP，批号为67363201试剂、批号为164689的CFAS校准品组合的这个检测系统专有的。
三、检测系统是长期实践中形成的
        1、追求质量是检测系统概念的基础。临床实验室一直有一个梦想：不管病人在世界上什么地方，同一病人的新鲜样品的同一项目的检验结果是一样的，这是质量管理的目标。客观地讲：追求检验结果具有可比性，是最实在的质量。
        大量资料证明，全世界的同一检测系统（同一公司，同一型号）数千套遍布世界，它们的室间评估成绩变异系数已很小，这充分说明检测系统的必要性、可行性和有效性。因此，目前只有在相同的检测系统下，同一个病人样品检测结果才能真正实现可比性。比如，1993年刚建立了CRM470参考物质时，IgM调查结果的最小和最大结果差10倍；转铁蛋白离散呈两个分布表现。2002年在实施标准化和明确检测系统的同时，实验室间比对质量明显提高。
        2、为了克服校准品的基质状况和新鲜标本的基质状况的差异，必须将校准品列入检测系统。由于校准品是加工处理过的病人样品（Processed Sample），与日常实验室检测新鲜病人样品（Fresh Patient Sample）间有明显的基质差异。为了克服这个基质差异，对校准品的定值必须通过新鲜病人样品的检测比对成功的前期下，不断调整校准品的定值，实现新鲜病人标本检测结果的溯源性。因此，校准品的定值只能专用于为之定值的仪器和试剂的组合。在这样的情况下，这样的校准品必须列入检测系统。
        3、所有市售的校准品都只能为公司的检测系统服务，专用于该检测系统。只有这样的校准品才是真的。市场上有些公司的试剂盒也有校准品供应。须注意：任何校准品的专用性；如果提供者承诺任何仪器均可以使用的，如果只有一个校准值的，一定是问题。
        当前，许多公司在叙述试剂盒产品说明书时专门强调产品的溯源性。殊不知，单纯的试剂盒没有说明指定使用在什么仪器上、也没有校准品的，而且也没有不同仪器上专用的校准值的，都无法证实它对病人样品检验结果的溯源性。同样，单一的仪器，没有说明使用什么试剂盒，也没有指定的校准品，也无法证实单一仪器有任何溯源性。
四、为了确保实验室质量的恒定，务必注意检测系统概念
        国内检测系统概念至今尚未完全实施，引入了许多问题。影响最大的是至今国内原卫生部、各省市组织的实验室质量评估计划组织者，一直对于如何分组分析结果存在问题。由于大多参与实验室自行组合仪器和试剂的使用，也不清楚有无校准品；大多实验室使用罗氏公司的Cfas校准品与任何试剂、仪器组合报告结果。在这样的情况下，确实难以将某个实验室结果与哪些结果比对。有的实验室还在任意频繁更换试剂与仪器的组合。这样检测病人样品的结果，就是自己实验室的前后两次比对也出现严重偏移。有的实验室还在为凑合结果的可比性，任意更改校正值（调换参数）。所有这些都是对检测系统概念模糊的表现。
        现在使用的检测项目（分析物）很多，目前实现了溯源性的项目很少，因此实现检测结果一致性是第一位的。对于这些项目，不仅不可随意调换试剂，而且要注意通知临床和病人，为了使检测结果在临床诊断和治疗随访中，要求病人一定再到自己医院来检查检测，使结果具有可比性，真实反映病人状态。千万不可随意调换医院进行相同项目的检测，由于不同检测系统对相同病人样品的检测结果间在量值上，差异会很大，使临床诊断和监视造成误解，这是最危险的。特别是那些肿瘤标志物和激素类项目，还有心肌标志物尤其有差异，这样的情况非常普遍。因此强调相同检测系统间结果的比较才有意义。
        为了对病人负责、对临床负责，临床实验室必须确保检测质量。重视检测系统的概念，并在每天的实践中真正贯彻实施应是当务之急！
                                      摘自定向点金《临床实验室》杂志2013年第五期
                                                                 编辑：范伟伟