能力验证提供者认可准则在检验医学领域中的应用策略探讨

银狐

作者：居漪、吕元  上海市临床检验中心

能力验证(proficiency testing, PT)常被称为室间质量评价(external quality assessment, EQA), 是由PT提供者向参加者发放成份含量保密的调查控制血清, 要求其在规定时间内报告测定结果, PT提供者按照预先制定的方案进行统计并分析结果, 评价参加者的能力, 并告知参加者, 使其了解自己检验结果的可靠程度, 确保实验室测定结果的可信性, 并对检验报告的准确度和精密度及时做出客观的评价, 有效发挥检验结果在疾病诊断、预后和防治工作中的作用。PT是临床实验室质量保证的一个重要的方法。

国际上, 检验医学的EQA可以追溯到上世纪30年代。至今, 美国病理家学会(College of American Pathologists, CAP)组织的PT计划全球有上万家实验室参加。在我国, 上海市临床检验中心(Shanghai Center for Clinical Laboratory, SCCL)于1979年在全国率先开展了上海地区临床生化EQA工作, 目前开展的项目数已达到286项, 涵盖了生化、血液体液、免疫、微生物、分子生物学等专业。卫生部临床检验中心(the National Center for Clinical Laboratory, NCCL)于1980年开始在全国范围内组织临床化学质评活动, 现在是我国参加者最多、覆盖面最广的PT提供者。NCCL和SCCL于2012年先后通过了中国合格评定国家认可委员会(China National Accreditation Service for Conformity Assessment, CNAS)ISO/IEC 17043:2010《能力验证提供者认可准则》[1], 是我国检验医学领域最早用国际标准提供PT的机构, 有效保证了PT工作的规范和持续开展。

ISO/IEC 17043提出了10项技术要求和15项管理要求, 作为PT提供者必须在人员、PT计划的设计[物品准备、物品的均一性和稳定性评价、统计设计、指定值(靶值)确定]、PT计划的运作(给参加者的指导, PT物品的处置和存储, PT物品的包装、标识和分发)、数据分析和PT计划结果的评价(数据分析和记录、能力评定)、报告、与参加者的沟通、保密方面按准则要求建立质量管理体系。对PT中样品评价和统计2个关键要素发布了CNAS-GL03:2006《能力验证样品均匀性和稳定性评价指南》[2]和CNAS-GL02:2014《能力验证结果的统计处理和能力评价指南》[3], 以明确要求, 指导操作。

调查样品稳定性、均匀性和互通性(即基质与患者样品的一致程度)直接影响到参加者的检测结果, CNAS-GL03指南文件对合格调查品的评价给予了规定, 均匀性检验通常采用单因子方差分析法或标准偏差≤ 0.3σ ; 稳定性检验采用t检验法和总均值与随机均值绝对偏移≤ 0.3σ 。σ 是PT中能力评价标准偏差的目标值, 通常为项目质量要求的1/2, 但部分项目不一定能达标。因此, 在检验医学领域每个项目σ 的来源及标准尚有待进一步探讨, 使之既满足准则要求又符合目前实际检测技术水平。PT中使用具有互换性的调查品对不同的检测系统(或检测方法)的标准化或一致性更具有意义[4], 这对PT提供者在调查品的准备和评价方面提出了更高的要求。

CNAS-GL02文件对一个重要指标— — 靶值的确定方法根据不确定度由小到大进行了排列:(1)已知值; (2)有证参考值; (3)参考值; (4)由各专家实验室获得的公议值; (5)从参加实验室获得的公议值。方法“ (5)” (从参加实验室获得的公议值)是目前的PT提供者最常采用的方法, 通常为参加者结果的中位数或稳健均数, 但得到的靶值不确定度是最大的, 并且受限于参加实验室数量、样品的互通性、方法分组的同质性等因素, 使统计靶值与真值产生较大偏移。随着国际检验医学溯源联合委员会(the Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine, JCTLM)成立, 溯源概念的不断深入, 参考体系的建立和完善, SCCL和NCCL于2014年先后通过了CNAS ISO 17025/15195校准实验室认可, 分别于2011年和2013年加入国际临床化学和检验医学联合会(the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC)糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)参考实验室网络, 采用方法“ (3)” (参考值), 使根据PT物品与可溯源至国家标准或国际标准的标准物质/标准样品或参考标准的并行分析、测量或比对来确定参考值的方法成为了可能, 特别在临床化学中的应用已初见成效。

正确度验证计划(trueness-based proficiency testing, TPT) 作为PT/EQA计划的一种新的质评策略应运而生, 它较常规的PT改进之处在于:(1)调查品多采用人源样品, 避免了加工处理过的样品引入的基质效应对结果造成的偏移; (2)靶值确定通常采用国际公认参考方法赋值, 用正确赋值来考评实验室比使用方法组中位数或公议值方法更为科学; (3)用同一个标准直接比较各实验室检测结果的差异, 推动实验室质量的改进, 也契合了国家和行业对结果互认的要求。2007年德国医学会对临床实验室检测质量保证的指南[5]中对PT项目开始采用参考方法赋值, 至今已有生化、免疫、血液学中包括血、尿、脑脊液基质的39个项目。CAP近年推出的基于正确度调查[6](Accuracy-based Surveys)计划其含义更宽泛:一类是基于美国一系列标准化计划, 如美国国家胆固醇教育计划(the National Cholesterol Education Program, NCEP)、美国糖化血红蛋白标准化计划(the National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP)和美国肾病教育计划(the National Kidney Disease Education Program, NKDEP), 开展的胆固醇、HbA1c、肌酐、25-羟基维生素D等9个用参考方法赋值的项目; 另一类则是一致性评价, 参照CLSI C37-A文件[7]制备和验证具互通性的人源样品用于三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、促甲状腺激素等项目的调查。我国也紧随其后开展了常规化学TPT, 2015年NCCL推出了19项, SCCL为6项。这些项目同为TPT, 但运行模式各有不同, 具体见表1。

表1

国际上按表1中TPT模式1和模式2运行的HbA1c PT计划对实验室质量改进成效显著[9], TPT模式1更是对检测质量分析、质量要求的制定起到关键作用[10]。本专题中“ 上海地区各级医疗机构糖化血红蛋白正确度验证计划3年结果分析” 一文介绍了SCCL依据TPT模式2在取得IFCC参考实验室认证后正式开展TPT, 详细分析了调查品准备和参考方法赋值、合格标准确定、不同方法确定靶值对PT结果的影响、实验室管理质量和检测系统质量等方面, 这些结果充分说明国际上的TPT工作模式完全可以复制推广, SCCL通过开展TPT推进了整个上海地区实验室HbA1c检测质量全面提升, 也为实现我国HbA1c检测标准化、满足临床诊治糖尿病奠定了基础。目前, SCCL仍在不断探索, 2015年10月通过了IFCC HbA1c工作组考核, 获得了4种常规检测系统的二级参考方法认证[11], 这意味着SCCL HbA1c TPT在保证准确赋值的基础上, 其赋值效率得到极大提高, 可以实现同参加实验室同步检测的要求。

本专题中“ 血清肌酐参考方法建立及在正确度调查中的应用” 一文详细介绍了按照国家推荐标准建立了同位素稀释液相色谱串联质谱法肌酐参考方法, 通过参加IFCC参考实验室PT来考评参考实验室测量能力。在此基础上, 用冰冻血清制备调查品, 按照TPT模式3开展了肌酐正确度初步调查。从2次调查结果看, 第2次结果无论是精密度还是偏移(靶值为参考方法赋值)均优于第1次, 高值调查品结果要优于低值, 其结果为进一步开展TPT提供了技术依据。

本专题中“ 2014年上海地区红、白细胞计数结果一致性的初步调查” 和“ EB病毒核酸检测用质控品制备及其应用研究” 2篇文章主要从SCCL自主研发的调查品角度分别介绍了用弱固定方法处理新鲜全血, 在全市710家临床实验室开展调查, 了解上海地区临床实验室红细胞计数和白细胞计数结果的一致性以及制备模拟真实临床标本、可溯源至WHO标准物质的EBV核酸检测质控品, 用于上海地区参评实验室PT以评估其EBV DNA的检测能力。调查结果证实了研制的调查品可有效用于PT。

本专题中“ 细菌性阴道病唾液酸酶测定质量控制调查结果分析” 一文对2010年至2014年5年15次3种调查方式的细菌性阴道病(唾液酸酶法)的快速检测质量调查结果的符合情况进行分析。特别调查(以民营医院为主)、飞行检查(二、三级医院和部分一级医院)、PT(参加者以二、三级医院为主)的平均符合率由低到高依次分别为65.6%、87.1%和96.0%。同时分析了9种常用的BV快速检测试剂盒的质量。研究结果提示临床实验室在降低试剂采购成本的同时必须考虑试剂的质量, 而加强室内质控也是提高检测质量的关键之一, 民营医院的检测质量还需进一步提高。

本专题中“ 流式细胞术淋巴细胞亚群检测室间质评结果分析及探讨” 一文分析了流式细胞术淋巴细胞亚群检测PT数据统计中的标准差和变异系数小于室内质控的标准差和变异系数不合理现象, 其原因可能是部分参加PT的实验室在数据上报前进行了交流、核对和更改检测结果。提示了当前除了加强对实验室的质量培训外, PT提供者还需要探讨建立更合适的防串通方法。

综上所述, 检验医学的PT是评价和提高临床实验室检测质量十分有效的工具, PT提供者质量体系建立和不断完善也保障了PT的科学规范运作, 将进一步推动检测项目的标准化, 最终实现结果互认。

参考文献
[1]        中国合格评定国家认可委员会. CNAS-CL03 能力验证提供者认可准则(ISO/IEC 17043: 2010)[S]. 2010.
[2]        中国合格评定国家认可委员会. CNAS-GL03 能力验证样品均匀性和稳定性评价指南[S]. 2006.
[3]        中国合格评定国家认可委员会. CNAS-GL02 能力验证结果的统计处理和能力评价指南[S]. 2014.
[4]        MILLER WG, JonES GR, HOROWITZ GL, et al. Proficiency testing/external quality assessment: current challenges and future directions[J]. Clin Chem, 2011, 57(12): 1670-1680.
[5]        German Medical Association. Guidelines of the German Medical Association on quality assurance in medical laboratory testing[R]. Berin: GMA, 2014.
[6]        College of American Pathologists. Accuracy-based programs. 2015 surveys and anatomic pathology education programs[R]. Northfield: CAP, 2015.
[7]        Clinical and Laboratory Stand ards Institute. Preparation and validation of commutable frozen human serum pools as secondary reference materials for cholesterol measurement procedures; approved guideline[S]. C37-A , CLSI, 1999.
[8]        Clinical and Laboratory Stand ards Institute. User verification of performance for precision and trueness; approved guideline[S]. EP15-A2, CLSI, 2006.
[9]        LITTLE RR, ROHLFING CL, SACKS DB. Status of hemoglobin A1c measurement and goals for improvement: from chaos to order for improving diabetes care[J]. Clin Chem, 2011, 57(2): 205-214.
[10]        WEYKAMP C, JOHN G, GILLERY P, et al. Investigation of 2 models to set and evaluate quality targets for hb a1c: biological variation and sigma-metrics. [J]. Clin Chem, 2015, 61(5): 752-759.
[11] International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine HbA1c Network. Approved laboratories[EB/OL]. (2015-10-09)[2015-11-15]. http://www.ifcchba1c.net/network/approved.

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好贴，顶起