【检验临床面对面】甲状腺功能减退致肌酸激酶升高原因探析 ...

灌无节制

【检验临床面对面】甲状腺功能减退致肌酸激酶升高原因探析 ...

【案例】

患者女，41岁，因胸闷、气短、乏力8个月且心肌酶谱异常增高，于2016年4月15日收入我院。既往无甲状腺手术史及相关药物、放射性治疗史。入院查体：T 36.4℃，BP 19/12 kPa(140/90mmHg)，表情淡漠，面色暗黄，颜面浮肿，毛发干黄，口唇微绀。未扪及甲状腺体，颈静脉无怒张。心尖冲动弱，心界不大，心率55次/min，律齐，未闻及杂音。双下肢非凹陷性肿胀。EKG：窦性心动过缓，T波低平倒置。心脏超声：心脏各室腔大小正常，无室壁节段运动异常，无心包积液。实验室检查：TT3:0.29(0.45-1.43ng/ml)，TT4:3.18(4.5-12.0μg/dl)，TSH:20.41(0.47-4.64μU/ml)，AST:88.6U/L(0-40U/L)，CK:1054(24-197U/L)，HBDH:376(72-182U/L)，LDH:542(109-245U/L)，TG:2.10 (＜1.69mmol/L)，TC:8.70(3.37-5.69mmol/L)。患者心肌酶谱升高，尤其是肌酸激酶升高明显，再次复查无误，心电图无异常Q波及ST-T动态改变，超声心动图正常。患者临床无心绞痛症状，故排除急性心肌梗死。

【解析】

血清肌酸激酶（CK）升高主要来源于骨骼肌、心肌和脑组织。因此血清CK升高不能只想到心肌梗死，应该有更宽阔的思维。大多数甲状腺功能减退症的患者具有肌肉症状：僵硬、肌痛、痉挛、容易疲劳。肌肉症状可能代表甲状腺功能减退的主要或唯一的临床表现通常被低估，与其他原因肌病的鉴别诊断有时是困难的。血清CK升高，不一定与肌病症状的严重性相关，但肯定提示肌肉损伤。与甲状腺功能减退有关的罕见肌肉损伤是横纹肌溶解、急性隔室综合征、霍夫曼综合征和Kocher-Debré-Sémélaigne综合征[1]。Jbara等[2]描述了在慢性他汀类药物治疗患者中诱导的甲状腺功能减退的横纹肌溶解病例，肌肉疼痛和CK升高是他汀类药物治疗的潜在副作用。Lee等[3]报告了韩国第一例甲状腺功能低下的特殊亚型霍夫曼综合征，患者甲状腺功能减退和升高的CK，作者强调了甲状腺功能减退应考虑骨骼肌肉损伤的鉴别诊断。Nalini等[4]也指出，长期肌肉假性肥大和CK水平升高的鉴别诊断应包括霍夫曼综合征。Cimbek等[5]报告了一例Kocher-Debré-Semelaigne综合征伴有桥本甲状腺炎继发的横纹肌溶解, 患儿甲状腺功能减退且大量升高的CK水平，作者提出了应在所有患有肌肉症状和/或CK升高的患者中应当常规测定血清甲状腺刺激激素水平。

肌病是甲状腺功能减退的已知并发症，通常特征在于CK升高，因为增加了与甲状腺状态成比例的毛细血管通透性[6]。血清CK升高可能是最常见的表现，在高达90％的患者中可见，但通常是轻度的（小于10倍正常值上限）[7]。但也有作者报道甲减可引起CK增高，可达100倍以上[8]。具有严重升高的CK浓度的患者通常被风湿病学家用以评估特发性炎性肌病（IIM）的存在。其他一些非IIM原因也可引起CK升高。如药物/毒素暴露、感染、创伤、心肌损伤、甲状腺功能减退、肌营养不良、神经精神障碍、代谢性肌病、和其他诊断。这项研究发现，大约一半患者的CK大于1000 IU / L，被诊断为IIM[9]。

该例患者最终临床诊断为原发性甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退的肌肉病变主要为肌纤维肥大、肌浆丢失和肌细胞退化，从而使CK升高。患者给予甲状腺素替代治疗后，临床症状逐渐消失。因甲状腺功能减退伴肌酸激酶升高虽已被临床医生所共识，但以极度增高的肌酸激酶为首发表现但不伴有严重心肌损害者亦不常见[10]。自从1963年Graig报道甲状腺功能减退可致血清CK升高，并且在临床上得以证实后，Beyer等[11]于1998年报道了在亚临床型甲减病人中CK同样也有所升高。甲减患者即使无肌病也可有肌酶升高，如CK升高[12]。关于甲减致CK升高的原因亦见诸于各研究中。甲减时的低代谢状态使细胞内高能磷酸化合物减少，而高水平的TSH刺激腺苷酸环化酶活性而作用于甲状腺及其他组织细胞后，消耗并加重了ATP的不足，进而导致胞浆内CK逸出增多。而Lemar等[13]则认为由于T3激发CK的部分被清除，在甲减时T3减少，使CK的清除率下降，而使CK升高；另一方面由于低ATP，低体温及甲减时特有的“CK-活动因子”作用，而使细胞膜的通透性升高，进而使大量细胞内CK释放至血浆所致。但亦有学者认为甲减时粘多糖与黏蛋白在包括心肌在内的全身所有肌肉组织沉积，可出现肌细胞间质水肿，肌纤维肿胀变性甚至断裂坏死，导致肌酶自细胞内溢出，是造成以CK为主的各种肌酶增高的主要原因[14]。

参考文献
[1]Sindoni A,Rodolico C,Pappalardo MA,et al.Hypothyroid myopathy: A peculiar clinical presentation of thyroid failure. Review of the literature.Rev Endocr metab Disord.2016 May 7.
[2]Jbara Y,Bricker D.Rhabdomyolysis in the setting of induced hypothyroidism and statin therapy:a case report. Eur Thyroid J.2015,4(1):62-64.
[3]Lee KW, Kim SH, Kim KJ,et al.A Rare Manifestation of Hypothyroid Myopathy: Hoffmann's Syndrome. Endocrinol metab (Seoul).2015,30(4):626-630.
[4]Nalini A,Govindaraju C,Kalra P,et al.Hoffmann's syndrome with unusually long duration: Report on clinical, laboratory and muscle imaging findings in two cases. Ann Indian Acad Neurol.2014,17(2):217-221.
[5]Cimbek EA,Şen Y,Yuca SA,et al.Kocher-Debré-Semelaigne syndrome with rhabdomyolysis and increased creatinine. J Pediatr Endocrinol metab.2015,28(11-12):1383-1385.
[6]Hernán Martínez J,Sánchez A,Torres O,et al.Abrupt onset of muscle dysfunction after treatment for Grave's disease:a case report. Bol Asoc Med P R.2014;106(1):40-42.
[7]Chaudhary N,Duggal AK,Makhija P,et al.Statin-induced bilateral foot dro in a case of hypothyroidism. Ann Indian Acad Neurol.2015,18(3):331-334.
[8]Finsterer J,StollbergerC,GrosseggerC,et al.Hypothyroid myopathy with unusually high serum creatine kinase values.Horm Res,1999,52: 205-208.
[9]Leverenz D,Zaha O,Crofford LJ,et al.Causes of creatine kinase levels greater than 1000 IU/L in patients referred to rheumatology. Clin Rheumatol.2016,35(6):1541-1547.
[10]Scott KR,Simmons Z,Boyer PJ.Hypothyroid myopathy with a strikingly elevated serum creatine kinase level.Muscle Nerve.2002,26(1):141-144.
[11]Beyer IW,Karmali R,Demeester-Mirkine N,et al.Serum creatine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism.Thyroid.1998,8(11):1029-1031.
[12]Duyff RF,Van den Bosch J,Laman DM,et al.Neuromuscular findings in thyroid dysfunction:a prospective clinical and electrodiagnostic study.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2000,68(6):750-755.
[13]LeMar HJ Jr,West SG,Garrett CR,et al.Covert hypothyroidism presenting as a cardiovascular event.Am J Med.1991,91(5):549-552.
[14]Kahad UM,Kumar SP.Pericardial effusion in hypothyrotdism.Am Heart J,1990,120(6 pt1):1393-1395.

【本文系作者张晓宁授权检验视界网发表，并经检验视界网编辑，转载请注明作者、出处和本文链接】

<div class="keytags">关键词：肌酸激酶（CK）甲状腺功能减退