那些常被检验教材忽略的细节——诊断酶学之细说碱性磷酸酶 ...

金光

作者：西安交通大学第二附属医院检验科  安哲

碱性磷酸酶（ALP/AP），说熟悉也熟悉，说不熟悉也不熟悉。说熟悉，是因为它也像转氨酶一样用于常规检测，说不熟悉则是因为ALP背后隐藏的很多细节都容易被人们忽略、都容易被教材忽略。

一、溶血样本还可以用于检测ALP/BALP么？

碱性磷酸酶主要分布在膜表面（作为膜蛋白存在）水解多种单磷酸酯并释放出无机磷酸盐。这样一种广泛存在的水解酶也同样分布在红细胞膜表面。这一点的重要意义在于提示溶血会导致血清ALP水平异常。

怎么是异常呢？不能明确说是升高还是降低么？这还需要说明ALP的酶学性质。

究其本质，ALP也属于金属酶。活性中心需要2个Zn2+和1个Mg2+，同时过多的Mg2+对ALP活性具有反馈抑制作用。

Mg2+和Zn2+金属酶的性质决定了EDTA、枸橼酸盐等抗凝剂会因为结合二价金属离子进而影响血ALP检测结果，造成ALP检测结果降低。这一点（1）在方法学上决定了临床实验室检测ALP的样本类型一般只推荐使用血清，（2）同时在结果解读时也能提醒实验室在遇到难以解释的极低血ALP结果时应考虑存在EDTA干扰或者是样本类型错误。

这一性质跟溶血有关系么？关于溶血对ALP检测结果的影响，有人认为不影响，有人认为红细胞破碎释放出自身的ALP而造成检测结果增高。但是都忽略了溶血造成的最直接结果是红细胞内容物的大量释放，释放到血清中的不仅仅有血红蛋白，还有细胞内的大量离子，也包括Mg2+，从而反馈抑制了ALP活性，造成ALP检测结果降低。

这一性质当然也用于解释肝胆、骨病以外的一些因素，比如机体出现明显的镁缺乏、锌缺乏也可能会引起ALP水平下降，Wilson病患者由于大量铜离子存在并发生铜离子置换了锌离子而至血清ALP极度降低甚至于无法检出。

二、有测总ALP的，也有专门检测骨碱性磷酸酶/BALP的，ALP的同工酶是什么情况？

ALP目前已知有四种同工酶分别是胎盘型ALP（placental alkaline phosphatase， PLAP）、肠型ALP（Intestinal alkaline phosphatase， IAP）、生殖细胞型ALP（germ cell ALP， GCAP）、非组织特异性ALP（Tissue non-specific ALP， TNAP）。其中PLAP、IAP、GCAP三种均属于组织特异性的ALP。（这一分类以文献来源为依据，高教出版社的《临床检验生物化学》（2007年版）即使用的是这一分类；人民卫生出版社的《临床生物化学和生物化学检验》（2003年第三版）、《临床生物化学与检验》（2011年第四版）、《临床生物化学检验》（第五版）均认为ALP同工酶有三种：即胎盘型、肠型、肝/骨/肾型。）

PLAP呈热稳定性，胎盘组织含量较好，正常人血清中含量甚微。肿瘤细胞可以重新表达带有修饰成分的PLAP，这种来自肿瘤细胞的PLAP也称为Regan ALP。 IAP呈部分热稳定，主要见于肠道组织，同样肿瘤细胞也可以重新表达带有修饰成分的IAP，这种来自肿瘤细胞的IAP被称为Kasahara ALP。GCAP也称睾丸/胸腺ALP，主要表达与睾丸生精细胞和胸腺，胎盘组织内也有少量表达，呈热稳定性，由肿瘤细胞重新表达的修饰GCAP又被称为Nagao ALP。

非组织特异性ALP（TNAP，也有简写为TNSALP），也就是通常意义上的肝/骨/肾碱性磷酸酶（L/B/K ALPs），热不稳定，机体内分布广泛，尤以肝、骨、肾组织内含量最丰富。

三、非空腹采样可以检测ALP么？

不可以。

正常成年人空腹外周血的ALP大部分都是TNAP，其中又主要来自于肝脏和骨骼系统，肾脏产生的ALP主要经尿液排出，约有10%的ALP来自肠道。

尽管ALP的生理意义尚不明确，但是普遍还是认为ALP参与了物质跨膜运输。其主要分布组织器官也的确都是物质跨膜运输异常活跃，如肝脏、骨骼、肾脏、肠道、胎盘等。因此无论生理情况还是病例情况，但凡代谢活跃、旺盛的时候都可能会导致ALP水平升高，典型的如甲亢、甲旁亢、进食后、运动后；反之亦然代谢障碍、低迷的时候都可能会导致ALP下降，如甲减、甲旁减、严重饥饿、中重度营养不良、严重贫血、恶性贫血、再障等。

进食后（特别是高脂、高糖饮食后），肠道功能活跃可致血ALP水平升高；因此检测ALP应在空腹安静状态下采集外周静脉血。

四、ALP水平是否也男女有别？

ALP水平不仅男女有别，而且老少有别。

骨骼成长阶段，主要见于学龄前阶段（1-5岁）和青春期（10-18岁），由于成骨作用加强，血ALP水平升高，且骨特异性碱性磷酸酶（B-ALP）在总ALP中所占较高的比重（通常是50%，青春期则可达77%-87%），因此血ALP水平存在年龄差异和性别差异，也即不同年龄、不同性别人群应该有不同的参考区间。

年龄差异还表现在女性更年期前后。基于雌激素对钙磷代谢的重要调节作用和对骨形成、骨吸收的影响，血ALP水平在女性还要考虑激素的影响，绝经后女性10年内B-ALP可以增加77%，因此成年女性在围更年期前、围更年期、更年期等不同时期ALP水平也随之发生变化，也有着不同的参考范围。

既然雌激素对ALP有影响，同理，也就是说药物性雌激素、口服避孕药等同样会造成ALP水平降低。

五、育龄女性的ALP结果评价还要考虑妊娠因素

如前所述，胎盘ALP的合成分泌必定会造成妊娠期血ALP水平升高。妊娠期3个月左右ALP水平开始升高，孕晚期达到高峰，产后开始下降，大致在产后1个月左右恢复到正常水平。

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