一定需要转氨酶达到两倍才能诊断肝炎吗？

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作者：上饶市第二人民医院肝病科  王春喜

小华今年27岁，是一个品学兼优的在读硕士研究生。小华发现自己为乙肝病毒携带者是在初中阶段，当时肝功能正常，小三阳，病毒量三次方拷贝。此后每半年复查肝功能基本正常，2014年出现了一次肝炎的严重发作，谷丙转氨酶高达2000多，总胆红素80多，HBV-DNA定量低于检测下限，入院治疗后很快恢复。此后一直在门诊找我诊治。

小华的谷丙转氨酶一直偏高，在30---60之间，HBV-DNA波动在三次方----四次方拷贝之间，肝脏硬度值是8.1 kPa。小华不饮酒、不超重、没有合并丙肝病毒等感染、没有使用损伤肝脏的药物，其谷丙转氨酶长期偏高应该是慢性乙肝活动造成的，已经可以明确诊断“小三阳肝炎”了（HBeAg阴性 慢性乙肝），我建议小华服用国产恩替卡韦抗病毒治疗，服药至乙肝表面抗原转阴才能考虑停药。

小华父母亲希望能够再观察一下,不太情愿儿子长期服用抗病毒药物。以后每2--3个月查肝功能和HBV-DNA定量，发现谷丙转氨酶慢慢恢复正常了，下降至30以下了，我告诉他们：不能被谷丙转氨酶下降所蒙蔽，因为小华的HBV-DNA定量一直波动在四次方拷贝左右，建议小华再复查一次肝脏硬度值。肝脏纤维化扫描的结果出来了，是9.9 kPa，比一年前增加了1.8  kPa。我国2015版的乙肝指南明确指出：转氨酶和胆红素均正常者，肝硬度值达到9.0 kPa 诊断进展性肝纤维化。这次小华的父母开始着急了，要求立即开始服用恩替卡韦抗病毒治疗。小华的病情经过很清楚地告诉我们，只要乙肝病毒还在持续复制，即使肝功能恢复正常了，肝脏纤维化仍然在持续进展，仍然在一步步地向肝硬化发展。此时唯有最大限度地长期有效控制乙肝病毒复制才是治本之道。

小华服用国产恩替卡韦一个月后复查HBV-DNA 定量就小于100拷贝了，小华读书的地方是广州市，我建议他到广州申请慢性乙肝门诊报销，这样可以减轻家里的经济负担。小华一到广州就去办理相关手续，广东省中医院的审批人员告诉小华：你最近半年的转氨酶都没有达到80，如果转氨酶没有达到参考高值的两倍，就达不到诊断肝炎的标准，就不能申请门诊慢性病报销，等转氨酶升高了再来申请。

小华无奈，又到广州中山三院的感染科咨询，该院医生认真看了小华带来的资料，明确告诉小华已经是进展期的乙肝肝纤维化了，必须立即规范抗病毒治疗，肯定是可以申请门诊慢性病报销的。

小华的经历耐人寻味，作为普通老百姓不了解“小三阳肝炎”情有可原，但是作为相关专业人员也不解“小三阳肝炎”就让人无语了！！中国之所以有那么多“小三阳肝炎”患者被耽误，有患者自身的原因，作为健康守护者的临床医生是否也有责任呢？

我国的三版乙肝指南均指出，转氨酶水平要持续达到参考高值两倍以上再考虑抗病毒治疗，但是同时也明确指出：如果转氨酶不达标，有临床证据显示存在明显的肝脏炎症（2级以上）或者纤维化，特别是肝脏纤维化2级以上，应该及时抗病毒治疗。看来我国的乙肝指南是没有错的，是有些读指南的医生错了！！！