血糖控制，不应唯“HbA1c”是瞻！

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HbA1c被认为是糖尿病相关并发症的一项预测指标，同时也是衡量糖尿病患者血糖控制的有力指标。但是有时应该对HbA1c测量值保持怀疑，尤其是当与患者自我监测血糖水平不一致时。发表于《克利夫兰临床医学杂志》上的一篇文章对相关问题作了阐述。（Cleve Clin J Med 2014 Mar）

HbA1c的普遍应用

HbA1c已经成为糖耐量受损（介于5.7%-6.5%）、糖尿病筛查（≥ 6.5%）及血糖控制监测一项必不可少的工具。测定结果反映了近2-3个月的血糖水平，同时对并发症风险（尤其是长期微血管疾病）也有一定参考意义。DETECT-2 研究显示，当HbA1c＜6%时，糖尿病视网膜病变风险较小，但当HbA1c＞6.5%时，糖尿病视网膜病变显著增加。（Diabetes Care 2011 Jan）

但是，糖尿病的生化特点是高血糖（而不是蛋白质的糖基化），对于HbA1c的有效性，尤其是用于患者的长期血糖监测，不少医生及患者仍存在一定误区。

影响HbA1c水平的因素

糖基化改变

尽管HbA1c值与过去几个月的平均血糖水平密切相关，但是受最近血糖水平影响较大，尤其是最近一次的血糖峰值。据估计，约50%的HbA1c水平通过前1个月血糖水平确定。

独立于平均血糖水平，影响过去几个月HbA1c的其他因素，包括遗传倾向、糖基化不稳定、2,3-二磷酸甘油酸浓度和血pH值。

血红蛋白因素

红细胞年龄    红细胞寿命约为120天，所有循环红细胞平均年龄38-60（平均为50天）。红细胞转换率可显著影响HbA1c值，而细胞转换率同样受多种因素影响，包括种族。

种族     非裔美国人、亚洲人和西班牙裔患者相较于白种人在血糖水平相似的情况下，HbA1c值更高。一项种族差异研究试验显示，在平均血糖水平相似情况下，与白种人相比，非裔美国人HbA1c高0.37%、西班牙裔患者高0.27%、亚洲人高0.33%，并且差异具有统计学意义。但是缺乏这些差异与微血管疾病差异之间的相关性证据。

妊娠     妊娠女性HbA1c差异机制尚不清楚。研究显示，与一般女性相比，妊娠女性HbA1c平均值更低。血液稀释及细胞转换率的增加可能与之相关。但是妊娠晚期HbA1c相关研究数据存在争议（增加、降低或保持不变）。铁缺乏可能是导致妊娠晚期HbA1c增加的原因。

贫血    溶血性贫血、急性出血和缺铁性贫血均可影响HbA1c水平。网织红细胞的形成或可导致HbA1c值假性降低。

血红蛋白病     血红蛋白F可导致HbA1c水平的高估，而血红蛋白S和血红蛋白C可造成HbA1c水平的低估。但这种影响具有方法特异性，临床医生应该了解自己所在医疗机构的实验室测定方法。

合并症

慢性疾病     慢性疾病可引起HbA1c的波动，使得具体测定值的可靠性下降。尿毒症、严重高甘油三酯血症、重度高胆红素血症、慢性酒精中毒及慢性水杨酸、慢性阿片类药物的使用和铅中毒均可使HbA1c假性升高。维生素和矿物质缺乏（如，维生素B12和铁缺乏）可降低红细胞的转换率，因此可假性升高HbA1c水平。相反，这些缺陷症的医学替代治疗可能会导致红细胞转换率的增加，从而降低HbA1c水平。

输血     最近的研究表明红细胞输注可降低糖尿病患者的HbA1c浓度。这种影响在接受大量红细胞输注及输注前HbA1c水平已经较高的人群中尤为显著。

肾功能衰竭     肾功能衰竭患者氨甲酰化血红蛋白水平更高，有研究显示这可影响HbA1c的测定。此外，有人担心红细胞寿命的缩短可能引起肾衰竭患者的假性降低。其他影响肾功能衰竭患者HbA1c假性降低的因素包括重组人促红细胞生成素的应用、尿毒症和输血。

影响血红蛋白的药物和补充剂

引起溶血的药物可降低HbA1c水平。例如氨苯砜、利巴韦林和磺胺类药物。其他药物可改变血红蛋白结构，如羟基脲可使血红蛋白A转变为血红蛋白F，从而降低血红蛋白水平。有报道称慢性阿片类药物可增加HbA1c水平，具体机制尚不清楚。

阿司匹林、维生素C、维生素E或可影响HbA1c水平，尽管这种影响的相关研究并不统一。

不稳定糖尿病

一些糖尿病患者血糖水平并不稳定，尽管HbA1c水平较好，但血糖在高血糖和低血糖状态波动。在这类患者中，平均血糖水平可能与HbA1c具有很好的相关性，但是HbA1c控制程度不佳。有研究显示血糖波动可加重糖尿病患者的微血管并发症。

HbA1c的替代

连续血糖监测      当对HbA1c测定值产生怀疑时可参考其他血糖控制测定试验。连续血糖监测是血糖测定金标准，可精确显示血糖的变化程度。常在低血糖和血糖波动范围较大时应用。此外，可通过连续血糖监测证实HbA1c的变化。临床上可用于评估血糖控制范围及变异程度。

然而这种方法并不适用于所有糖尿病患者，并且长期预后价值不佳。有证据显示连续血糖监测可改善血糖控制、降低HbA1c水平并可减少低血糖事件。正如前面所述，血糖不稳定和微血管并发症风险较高的患者仍然可能HbA1c“正常”，在这种情况下连续血糖监测的应用可降低相应风险，达到更好的血糖控制结局。

1,5-脱水葡萄糖醇和果糖胺      这两者是反应短期血糖水平的循环标志物。平均血糖水平越高，1,5-脱水葡萄糖醇水平越低。因为血糖水平升高可竞争性抑制1,5-脱水葡萄糖醇的重吸收。但这一测量值在肾功能衰竭、肝脏疾病和妊娠人群中应用价值有限。

果糖胺是血浆中的蛋白质与葡萄糖非酶糖化过程中形成的高分子酮胺结构类似果糖胺的物质。作为标志物依赖肾脏疾病但不依赖低蛋白血症状态，如肝脏疾病、肾病和高脂血症。

糖化白蛋白     糖化白蛋白在反应血糖水平上优于HbA1c，因为与血红蛋白相比代谢转换率更快且不受血红蛋白病变的影响。与果糖胺不同的是，不受血清白蛋白浓度影响。此外，对于餐后低血糖患者可能优于HbA1c。

警惕影响HbA1c的因素

HbA1c反应红细胞在血糖中的暴露，多种因素（病理、生理、环境）都可影响糖基化过程、红细胞转换率及HbA1c结构，从而影响HbA1c的测量值。

临床医生应该了解各种可能影响HbA1c测定值的因素，并选取恰当的替代试验，从而得到准确血糖情况，以便开展下一步的治疗。