HbA1c作为糖尿病诊断标准：为时尚早

财小弟

作者：中山大学附属第二医院内分泌科  李焱教授

“对于糖化血红蛋白（HbA1c）能否替代血糖测定，成为糖尿病诊断的新指标，另一位辩手李焱教授对此暂持否定态度。他就HbA1c的优越性、应用范围、影响因素、检测要求及其与血糖诊断糖尿病的一致性进行全面分析后认为，基于现有技术水平及我国医疗现状，将HbA1c作为糖尿病诊断指标还为时尚早。然而，正如李焱教授在辩论最后所展示的那张幻灯片——一朵含苞欲放的桃花那样，HbA1c诊断糖尿病的时代终会来临，只是还有漫长的探索之路要走。”

2009年7月，美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会/国际糖尿病联盟（ADA/EASD/IDF）专家组成的国际专家委员会发表报告，推荐将HbA1c作为诊断糖尿病的新标准，但笔者认为，HbA1c尚无法作为糖尿病诊断标准，并将五大理由阐述如下。  

1  缺乏优越性

诊断糖尿病的血糖标准虽由人为设定，但血糖切点的确定主要基于患者是否会出现明显的眼底视网膜病变，因此空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2HPG）或随机血糖≥11.1 mmol/L成为了糖尿病诊断标准。然而，目前推荐的HbA1c≥6.5％（正常参考值为4.0％~6.0％）也是基于上述原则而人为设定的，因为不同研究已经表明，当HbA1c处于6.0％~7.0％时，视网膜病变发生率开始显著升高。就诊断标准对糖尿病特有的微血管病变预测作用而言，HbA1c较血糖值不具诊断优越性。

2  不一致性

国际专家委员会推崇HbA1c作为诊断标准的重要理由在于，HbA1c较血糖值更稳定、变异小，且不受检测前饮食因素等影响。然而，目前没有充分证据显示，由于血糖变异会漏诊多少糖尿病患者，或由此导致并发症或其他严重后果。

相反，对于部分急性起病、病程不足以使HbA1c升高的糖尿病，即所谓的“暴发性”1型糖尿病患者，HbA1c作为诊断标准可能导致漏诊。此外，HbA1c不能作为妊娠糖尿病的诊断标准，这在一定程度上也限制了其作为诊断标准的应用。

3  易受影响

多种因素会对HbA1c的测定产生干扰，从而影响糖尿病诊断。无论采用何种检测方法，缩短红细胞平均寿命的因素（如溶血、输血或出血）都会造成HbA1c测定结果偏低。 此外，由于抗氧化剂（如维生素C和E）能抑制血红蛋白的糖基化，也会造成测定结果偏低。疾病状态如高甘油三酯血症、高胆红素血症、尿毒症、长期摄入水杨酸和血红蛋白病等都会干扰HbA1c的测定结果，并且某些非疾病状态（如年龄和种族）对HbA1c是否产生影响尚未明确。

4  检测要求高

笔者不提倡将HbA1c作为诊断标准的重要理由还包括，HbA1c检测方法的标准化、普及化程度及价格等方面仍存在诸多问题。目前HbA1C的检测方法多于30种，不同实验室采用不同的方法，导致结果差异较大，难以确定诊断切点。虽然ADA/EASD/IDF等发表了《HbA1c检测全球标准化的联合声明》，但中心实验室的建设，方法学的建立及临床推广，尤其对于发展中国家仍然是个难题。目前在中国测定1次血糖大约花费3~10元人民币，而检测HbA1c则大约需100元，这样大的差异也为其推广带来一定困难。

5  总结

目前HbA1c作为糖尿病诊断标准的理由还不充分，HbA1c仍应作为糖尿病治疗达标的良好指标。国际专家委员会在报告开始也声明，该报告不代表任何学术组织的官方意见。至今大多数学术组织尚未正式将HbA1c作为糖尿病诊断标准。

点评

邹大进教授：HbA1c自问世以来，一直伴随着糖尿病治疗情况与并发症的监测评估。在临床实践中，HbA1c的测定较难实现标准化，还会受到部分生理与病理因素的影响，然而将HbA1c作为诊断指标也存在诸多优势。

就中国现有的医疗条件而言，应该在有条件的医院中推广将采用HbA1c进行糖尿病诊断的资料与用血糖进行诊断的资料加以比对，从而明确回答HbA1c能否在今后作为糖尿病诊断标准的难题。

今后临床上会出现两种诊断指标并存的局面，即患者血糖未达到诊断标准，而HbA1c已达到诊断标准，或患者HbA1c未达到诊断标准，而血糖达到诊断标准，上述情况均可诊断为糖尿病。这两种应用不同标准诊断的糖尿病在症状、体征及预后方面有何差异，应如何辩证治疗，是未来糖尿病研究领域需要探索的问题。在HbA1c被用作糖尿病诊断标准前，恐怕还有很多问题亟待解决。

链接

学术界对HbA1c的诊断切点至今未达成共识，这成为了部分国内学者对将HbA1c作为糖尿病诊断标准的疑虑之一。ADA/EASD/IDF专家委员会较倾向于将HbA1c为6.5％作为诊断切点。然而，有人认为以7％作为切点更合理，因为诊断2型糖尿病既是一个医学问题，又是一个社会问题，应考虑到医疗保险的承受能力，切点值太低会导致2型糖尿病患者数剧增。另一部分学者则认为，从预防并发症的角度出发，以6％为切点更合适。对于诊断切点这一悬而未决的问题，越来越多的研究予以了关注。

世界卫生组织（WHO）的一项研究表明，亚洲印度人OGTT的2HPG和FPG诊断糖尿病的HbA1c切点分别对应为6.1％和6.4％。HbA1c为5.6％是诊断口服糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）的最佳切点，但准确性低于70％。相关论文2009年11月10日在线发表于《糖尿病护理》（Diabetes care）杂志。