2015年ADA糖尿病诊疗标准——心血管疾病防治

夜游神

作者：河北省人民医院 郭艺芳
       

        美国糖尿病协会（ADA）近日更新《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》（Standards of Medical Care in Diabetes—2015），全文共14个章节。其中，关于心血管疾病（CVD）防治方面的主要建议如下：
       

        一、血压管理
       

        1．高血压筛查：糖尿病患者每次就诊均应测量血压；发现血压增高者应择日再次测量，以明确高血压的诊断；
       

        2．血压目标：糖尿病患者的血压应降至140/90mmHg以下，部分患者（如年轻患者）可考虑降至130/80mmHg以下；
       

        3．降压治疗：血压高于120/80mmHg时应建议患者通过生活方式干预控制血压；血压超过140/90mmHg者，应在改善生活方式基础上启动药物治疗，以保证血压达标；糖尿病患者的降压治疗方案应包括一种ACEI或ARB；通常需要多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB）联合治疗方健使血压达标；应用ACEI/ARB过程中，需注意监测血肌酐、肾小球滤过率以及血钾水平变化；合并糖尿病与慢性高血压的妊娠妇女，建议血压目标值为110-129/65-79mmHg，且禁用ACEI与ARB。
       

        二、血脂管理
       

        1．血脂筛查：初次诊断糖尿病的成年患者应检测血脂，此后每1-2年定期检测；
       

        2．血脂异常的治疗：生活方式干预是治疗血脂异常的基石；对于以甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇降低为主要表现者，应强化生活方式干预并加强血糖控制；甘油三酯高于5.7mmol/L时需检查是否为继发性血脂异常并考虑启动药物治疗，以降低急性胰腺炎风险；年龄＜40岁且无其他CVD危险因素者，不建议予以他汀治疗；年龄＜40岁但伴有其他危险因素（LDL-C≥2.6mmol/L、高血压、吸烟、超重/肥胖），予以中等强度或高强度他汀治疗；已确诊CVD者应接受高强度他汀治疗。年龄40-75岁的糖尿病患者，若无其他危险因素，应予以中等强度他汀治疗；伴有其他危险因素或已确诊CVD者需接受高强度他汀治疗。年龄＞75岁的糖尿病患者，若无其他危险因素，应予以中等强度他汀治疗；伴有其他危险因素者需接受中等强度或高强度他汀治疗；确诊CVD者需接受高强度他汀治疗。临床实践中，医生需要根据患者的治疗反应（副作用、耐受性、LDL-C水平）适度调整他汀治疗强度；在他汀治疗基础上联合应用其他降脂药物（他汀/贝特、他汀/烟酸）不能带来更多心血管获益，故不建议常规应用；妊娠妇女禁用他汀。
       

        三、抗血小板治疗
       

        CVD风险增高（10年风险＞10%）的糖尿病患者应考虑应用阿司匹林（75-162 mg/d）进行CVD一级预防。这些患者一般包括：男性＞50岁或女性＞60岁且伴有至少一项其他主要危险因素者（CVD家族史、高血压、血脂异常、微量白蛋白尿）。
       

        不建议10年CVD风险＜5％的糖尿病患者（例如男性＜50岁或女性＜60岁且不伴有其他主要CVD危险因素者）应用阿司匹林。
       

        10年风险为5-10％的糖尿病患者需要根据临床情况判断是否应用阿司匹林。
       

        所有确诊CVD的糖尿病患者均应服用阿司匹林进行二级预防，不耐受阿司匹林者用氯毗格雷（75mg/d）替代．急性冠脉综合征患者应考虑进行为期1年的双联抗血小板治疗。
       

        四、冠心病筛查与治疗
       

        对于无相关临床症状者，不建议常规进行冠心病的筛查；若无禁忌证，所有确诊冠心病的糖尿病患者均应接受阿司匹林与他汀治疗，并考虑应用ACEI治疗；有心肌梗死病史者需应用β受体阻滞剂治疗至少2年；有症状的心衰患者不宜应用噻唑烷二酮类药物；若肾功能正常，病情稳定的心衰患者可应用二甲双胍，但病情不稳定者或住院治疗的心衰患者不宜应用二甲双胍。
       

        综上所述，ADA新标准的主要特点可概括为：适度宽松的血压管理策略，强化但灵活的血脂管理策略，积极的抗血小板治疗策略，客观务实的冠心病治疗策略。

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