动态监测降钙素原对肝移植患者感染及预后判断的意义

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                                                                                               曾兰兰1,2，石玉玲1，廖扬1，曾珠1
                                                                                            1．广州军区广州总医院；2．广州医学院
       【摘要】目的：探讨动态监测降钙素原(PCT)对肝移植患者感染及预后判断的临床意义。方法：对33例肝移植患者在术后第1、3、5、7天分别采集静脉血标本检测血清PCT值，并同时测定C反应蛋白(CRP)和白细胞(WBC)计数，以判断PCT水平变化与肝移植感染及预后之间的关系。结果：肝移植组术后第l天的血清PCT水平显著高于对照组(P<0.05)，而血清CRP水平、WBC计数与对照组比较差异无显著性(P>0.05)；合并感染组与非感染组相比各时段血清PCT明显升高，差异有显著性(P<0.05)。结论：PCT水平可以有效判断肝移植术后感染的严重程度；PCT的动态变化能有效预测肝移植患者预后。
       【关键词】降钙素原；肝移植；预后

       肝移植患者由于原疾病的影响，术前情况差，再加上手术打击和大量免疫抑制剂、激素、抗排斥反应药物的应用使病人免疫力低下，机体抵抗力、抗感染能力下降，因此术后很多途径都可能造成病人相应系统的感染，细菌感染发生率可高达53%~70%[1]，成为最常见致命性并发症。血清降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种全身细菌感染的新指标，与其他传统临床炎症指标相比，显示出较高的敏感性与特异性。本研究旨在探讨动态监测血PCT水平对肝移植患者感染及预后判断的临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
       肝移植组：2009年4-7月广州军区广州总医院肝胆外科及ICU病房收治的肝移植患者33例，其中男31例、女2例，平均年龄(46.78±10.32)岁。根据临床、实验室检查、微生物检测最终结果，将肝移植组分为非感染组和合并感染组，其中非感染组12例，合并感染组21例。合并感染组的诊断标准：①对有明确感染灶的患者，根据病原微生物检查阳性结果；②对无明确感染灶，且病原微生物检查阴性的患者，根据其典型的感染临床表现和体征；对规范抗菌药物治疗有效；免疫学检测无严重免疫功能低下。对照组：广州军区广州总医院健康体检者10例，包括男、女各5例，平均年龄(45.43±8.61)岁。
1.2 标本收集
       在肝移植患者术后第1、3、5、7天抽取5 mL静脉血，健康体检者于清晨空腹抽取5 mL静脉血。若样本不能及时检测，则须离心后取血清于-20℃冷冻保存。
1.3 试剂及仪器
       PCT检测采用一步免疫测定夹心法和最终荧光检测法(ELFA)相结合的方法，使用法国梅里埃公司的Minividas全自动酶免分析仪，原装试剂，按操作说明进行，低于0.05 ng/mL为阴性。C反应蛋白(CRP)的检测采用免疫散射比浊法，使用美国贝克曼公司的IMMAGE全自动酶免分析仪，原装试剂，按操作说明进行，0-8 mg/L为阴性。血常规分析采用全自动血细胞分析仪XT-1800，试剂由希森美康公司提供。
1.4 统计学处理
       数据采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计量资料用X±S表示，2个样本均数比较采用两组完全随机化设计资料均数的 t 检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肝移植组术后第1天与对照组炎症指标测定结果的比较
       肝移植组术后第1天的血清PCT水平显著高于对照组，而血清CRP水平、白细胞(WBC)计数与对照组比较差异无显著性，见表1。

2.2 非感染组与合并感染组各时段PCT水平比较
       合并感染组各时段PCT水平显著高于非感染组各相应时段，差异有显著性(P<0.01)。其中合并感染组血清PCT在第1天开始升高，于第3天达到高峰，之后持续下降。见表2。

3 讨论
       血清PCT是降钙素的前体糖蛋白，无激素活性，含有116个氨基酸，生理情况下由甲状腺C 细胞产生，在特异蛋白酶作用下剪切为降钙素、降钙蛋白和N2末端残基。PCT在血清中半衰期为20-24 h，正常健康人血清PCT的水平极低，几乎不能被检测到，而重症感染患者血清PCT水平成倍升高，全身感染后4 h即可检测到，6 h急剧上升，并在6~24 h内维持该水平。因此血清中PCT浓度升高可以用于早期判断是否存在全身细菌感染[2]。2001年国际脓毒症会议已把PCT作为脓毒症诊断指标之一。
       WBC计数可提示存在严重细菌感染，但其诊断特异性很差，这是由于WBC计数升高提示炎症反应，而并非感染的特异性表现。全身感染既可以导致WBC升高，也可导致WBC缺乏，而且多种细胞因子和集落刺激因子均可引起WBC计数改变。CRP是一种急性蛋白，多种感染和非感染因素均可引起CRP升高，且要在炎症过程发生12 h后才能检测出。而血清PCT水平不受非感染因素的影响，它对感染的诊断价值较白细胞计数或CRP敏感性、特异性都高[3]。本研究结果显示，肝移植组术后第1天的血清PCT水平显著高于对照组，而血清CRP水平、WBC计数与对照组比较差异无显著性。这可能是因为肝移植术后患者由于常规应用激素和抗排斥药物，机体免疫机能低下，各种感染的临床表现不典型，许多患者常无发热、全身毒血症状等表现[4]，传统的炎症指标如WBC计数、CRP不同程度的存在延迟，敏感性及特异性不高。而血清PCT水平在术后早期就已经升高，提示机体有可能存在感染，有助于临床早期做出判断并采取措施。此时应密切监测PCT变化趋势。
       在动态监测血清PCT水平变化中，合并感染组PCT水平始终高于非感染组。非感染组在术后第1天血清PCT水平出现暂时轻度升高，平均水平(0.49±0.30)ng/mL，第3天即下降到正常水平。这可能是因为肝移植手术后机体处于应激状态，此种升高在应激反应消除后逐渐恢复正常，多数在24 h后恢复到正常水平圈。合并感染组在术后第1天即显著升高，平均水平(4.98±3.13)ng/mL，其中有19例患者在感染第3天达到高峰，之后持续下降。说明这些肝移植患者在经有效抗生素治疗后，感染得到控制。其中有2例患者PCT一直保持高水平，无下降趋势，说明细菌感染未得到有效控制。这不但提示血清PCT水平升高可反映感染持续存在的状态，同时血清PCT动态变化也可反映感染控制情况，对抗生素使用具有指导意义。
       综上所述，血清PCT是早期区分肝移植术后患者感染与否的特异指标，明显优于传统的炎症指标(如WBC计数、CRP)。同时，在肝移植术后动态监测血清PCT水平，对指导抗生素使用、评估病情判断预后具有一定的临床价值。

参考文献
[1]丁娟娟，吕晓菊．肝移植术后感染的研究现状[J]．华西医学，2004．19(2)：350-351．
[2]沈华，马明洲，秦海东．等．血清降钙索原对ICU危重患者感染早期诊断的临床价值[J]．医学研究生学报，2008，21(10)：1118-1120．
[3]刘息平，芦嘉，陈雪琴，等．血清降钙素原在危重患者细菌感染检测中的应用[J]．中国现代医药杂志，2008，10(3)：29-31．
[4]甄沛林，林潮双．肝移植术后感染96例分析[J]．实用医学杂志。2005,21001：1081-1082．
[5]宋琼．降钙素原在ICU中的诊断与应用[J]．河北医学，2008，14(5)：626-628．

                                                                                                        编辑：范伟伟