超敏C 反应蛋白及血脂水平与急性冠状动脉综合征患者6 个月内预后的关系 ...

大山

[摘要] 　目的:探讨超敏C-反应蛋白(hs2CRP) 、血脂水平与急性冠状动脉综合征(ACS) 患者6 个月内预后的关系。方法:分别测定201 例非ST 段抬高的ACS 患者入院时的hs-CRP 和血脂水平,随访6 个月,终点为冠状动脉事件(冠心病性死亡、非致死性急性心肌梗死、急诊再血管化、因不稳定型心绞痛引起的再住院) 。hs-CRP≥3 mg/ L 、总胆固醇( TC) / 高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C) ≥4. 7 mmol/ L 为异常。结果:201 例患者中发生冠心病猝死5 例,非致死性心肌梗死16 例,急诊再血管化4 例,不稳定型心绞痛所致再住院27 例。hs-CRP 异常组较h-2CRP 正常组冠状动脉事件发生率显著增高( RR 1. 90 ,95 % CI 1. 09～3. 32 , P < 0. 05) 。血脂异常组较正常组冠状动脉事件发生率亦显著增高( RR 1. 70 ,95 % CI 1. 02～2. 83 , P < 0. 05) 。血脂及hs-CRP 均异常组较均正常
组冠状动脉事件发生率显著升高( RR 3. 43 ,95 % CI 1. 35～8. 73 , P < 0. 01) 。结论: hs-CRP 或(和) 血脂水平异常的ACS 患者6 个月内冠状动脉事件发生率显著升高,并以二者均异常者为著,因此联合检测可能有助于识别冠心病二级预防中的高危个体。
　　[关键词] 　超敏C 反应蛋白;血脂;急性冠状动脉综合征;预后

       急性冠状动脉综合征(ACS) 是冠状动脉易损斑块破裂、出血、继发血栓形成并有痉挛等因素参与,造成冠状动脉不全或完全闭塞而引起的一种以胸痛为主要表现的临床综合征。做好冠心病的二级预防,提高危险性分层的准确性是目前心血管领域的重要课题之一。近年来炎症因子尤其是超敏C 反应蛋白(hs-CRP) 对ACS 患者冠状动脉事件的预测作用越来越受到了普遍的重视,国内外有关hs-CRP 在冠心病一级预防中预测作用的研究屡有报道。但国内有关CRP 及血脂水平与非ST 段抬高的ACS 患者6 个月内冠状动脉事件关系的研究尚比较少见,本研究拟对此问题进行初步探讨。

1 对象与方法
1. 1 对象
       受试者为2003～2004 年在我院心内科住院并确诊为非ST 段抬高的ACS 患者201 例,男115例,女86 例,年龄40～70 (56. 8 ±12. 4) 岁。非ST段抬高的ACS 指不稳定型心绞痛(UA) 和非ST 段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 。UA 包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛、变异型心绞痛、卧位型心绞痛、梗死后心绞痛等。NSTEMI 指有缺血性胸痛、心肌标志物(cTnT 或cTnI ,CK-MB) 阳性、但心电图无ST 段抬高的患者。研究对象均未接受PCI 治疗。出院后均常规服用巴米尔、辛伐他汀20mg/ d 或普伐他汀10 mg/ d ,余药物根据病情选用。排除标准:心功能NYHA Ⅱ～ Ⅳ级、外伤、胶原病、恶性肿瘤、感染、长期应用激素等情况者。各组患者一般临床资料差异无统计学意义(均P > 0. 05) ,详见表1 。

1. 2 方法
      入院后采用Beckman coulter 公司Image 全自动免疫分析系统急检hs-CRP。余常规检查血常规、心肌酶等项目。次晨空腹采血测定血清高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C) 、总胆固醇( TC) 、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 、三酰甘油( TG) 。血清hs-CRP ≥3 mg/ L 为hs-CRP 异常;否则为正常; TC/HDL-C ≥4. 7 为血脂异常。对所有患者随访6 个月,观察终点为冠状动脉事件发生情况,包括: ①主要冠状动脉事件(MACE) 即冠心病性死亡和非致死性心肌梗死; ②急诊冠状动脉再血管化; ③因UA 引起的再住院。
1. 3 统计学处理
       计量资料以 x ±s 表示,组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用χ2 检验。计算组间的相对危险度( RR ) 及95 %可信区间(95 % CI ) 。

2 结果
       201 例患者随访6 个月[ (181 ±2. 5) d ] 。出现冠状动脉事件52 例,其中冠心病猝死5 例,非致死性心肌梗死16 例,急诊再血管化4 例,UA 所致再住院27 例。
       hs-CRP 异常与hs-CRP 正常组相比冠状动脉事件发生率差异有统计学意义(30. 8 % ∶16. 2 % ,P < 0. 05) 。血脂异常与血脂正常组之间冠状动脉事件发生率亦差异有统计学意义( 31. 2 % ∶18.3 % , P < 0. 05) 。详见表2 。进一步分析发现血脂及hs-CRP 均异常组与血脂及hs-CRP 均正常组患者发生冠状动脉事件的RR 为3. 43 (95 % CI 1. 35～8. 73 ; P < 0. 01) 。

3 讨论
       研究发现,虽然血脂与冠心病存在着密切的关系,但50 %的心肌梗死患者无明显的高脂血症。在“妇女健康研究”中,对28 000 名健康妇女随访8年,发现77 %心血管事件发生在LDL-C 水平< 4. 1mmol/ L 的个体中, 46 % 发生在LDL-C < 3. 4mmol/ L 的个体中。著名的“弗莱明翰心脏研究”也发现,约有20 %的冠状动脉事件发生在没有任何经典危险因素(高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、高血压) 的个体。因此寻找冠状动脉事件高特异、高灵敏的危险因素成了目前心血管领域的热点问题。
       本研究采用hs-CRP 测定、血脂分析研究了血清hs-CRP 和TC/ LDL-C 与非ST 段抬高ACS 患者6 个月内冠状动脉事件发生率的关系,发现血清hs-CRP 水平与冠状动脉事件之间存在着明显的联系,高血清hs-CRP 的ACS 患者比血清hs-CRP 正常者冠状动脉事件发生率增高达1. 9 倍。此结论与以往的研究是一致的〔5～7〕。目前认为, hs-CRP不仅是单纯的炎症标志物,其本身还通过多种机制直接参与动脉粥样硬化的形成和进展,它可以诱导补体激活、诱导单核细胞产生组织因子并促进其向动脉壁的募集、介导巨噬细胞摄取LDL-C 并触发后者氧化、诱导纤溶蛋白激活物抑制剂-1 表达并稳定其mRNA、诱导产生细胞黏附分子及单核细胞趋化蛋白-1 , 从而促进动脉粥样硬化的发生和发展。因此以hs-CRP 为代表的炎症因子的升高与动脉粥样硬化斑块局部的炎症反应程度密切相关,在一定程度上反映了斑块的不稳定性,预示着冠状动脉事件的再发风险。
       众多大规模临床实验均已证实血脂异常在冠状动脉粥样硬化病变进展中具有重要作用。
       研究证实TC/ HDL-C 是在包括脂蛋白a 、同型半胱氨酸、白细胞介素-6 、TC、低密度脂蛋白胆固醇、可溶性细胞间黏附分子、血清淀粉样蛋白A、载脂蛋白B 等众多备选因子中与冠状动脉事件相关性最强的因子。其优越性是单独应用LDL-C 或TC 作为血脂筛选指标所不能比拟的。本研究中TC/ HDL-C 异常组比正常组冠状动脉事件增高1. 7倍,说明血脂是复发性冠状动脉事件的重要危险因素之一。
       我们进一步发现TC/ HDL-C、hs-CRP 均异常组冠状动脉事件的再发率显著增高达36. 7 %,为正常组3. 43 倍,为单纯血脂异常或hs-CRP 异常的患者冠状动脉事件再发率1. 84 及1. 65 倍,这与Rifai 等在冠心病一级预防研究中的结果是相似的。提示TC/ HDL-C 与hs-CRP 从不同的两个方面反映了动脉粥样硬化病理生理变化,也就是脂质代谢紊乱以及炎症因子的激活,这两方面均显著异常者远较单一因素异常者的动脉粥样硬化程度严重并且进展速度加快,这2 种危险因素与ACS 患者冠状动脉事件的关系存在于动脉粥样硬化发生发展的整个过程。因此联合检测TC/ HDL-C 及hs-CRP 对于识别具有高度再发风险的ACS 患者具有较为重要的意义。
       综上所述,本研究发现hs-CRP 或(和) 血脂水平异常的ACS 患者6 个月内冠状动脉事件发生率显著升高,并以二者均异常者为著,联合检测可能有助于识别冠心病二级预防中的高危个体。

                                                                                               编辑：范伟伟