早期肾小球滤过功能损伤检测方法的新进展

姑姑机

肾小球滤过率(GFR)是判断肾小球滤过功能的重要指标。理想的测定GFR的物质需有稳定的生成率和循环浓度，不易被其他病理改变所影响，同时能在肾脏自由滤过且不会被肾小管分泌和重吸收。严格控制饮食、肌肉活动相对稳定时，血肌酐生成量和尿排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，肌酐分子量为113KD，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故可用内生肌酐清除率来代替GFR。但肌酐生成量不仅与机体肌肉量有关，还受其他因素包括性别、年龄、人种、营养状况等肾外因素的影响。近年来，同位素标记物清除率的方法已被广泛应用，99mTc—DTPA是使用最多的一种，由于这种方法较准确，在很多研究中被作为标准方法，代替了传统的金标准方法菊粉清除率，但由于其放射性及价格原因，使其使用受到一定的限制，因此判断早期肾小球滤过功能损害的检测方法仍在不断的探索中，现就其做一综述。
1 血清胱抑素C(CystC)测定
      CystC属于半胱胺酸蛋白酶抑制剂超家族成员，是一种由120个氨基酸残基构成的碱性非糖化蛋白质，分子量为13359，pI 9．30，在生理pH值环境中带正电荷，能自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小管被重吸收而完全降解，肾小管并不分泌，它在所有的组织中产生的速率是恒定的，它的排出只受GFR的影响，而不受其他因素的干扰，如性别、年龄、饮食、炎症、感染、血脂，肝脏疾病等因素。近年来CystC浓度被认为是较血肌酐更确切的反映GFR改变的指标，即更准确提示GFR的下降，并有大量研究证实CystC与GFR有良好的相关性。刘航等通过研究血清胱蛋白酶抑制剂C 随增龄的变化发现18～90岁的健康个体，30岁之前血清CystC有一高峰，30岁后CystC 的浓度随增龄逐渐增加，但变化幅度不大，但在50岁以后有一明显增加。血
清CystC 在总体水平上无性别差异，但在小于50岁人群，女性略低于男性，而在50岁以上人群。男性明显低于女性。Aksun等报道了在2型糖尿病(DM)患者中CystC 评估GFR微小病变的临床价值。他将68例DM2患者分为2组，第1组39例有微量白蛋白排泄，第2组29例没有微量白蛋白排泄。32份对照血清设为第3组。测定所有组的CystC、Cr、尿微量白蛋白水平、Crcl及GFR-DTPA值，并利用GFR-DTPA临界值为60 mL／min／1.73m2，进行非参数的ROC曲线分析。结果表明，在DM组中血清CystC显著高于对照组；有微量白蛋白尿的患者中血清CystC显著高于那些没有微量白蛋白尿的患者；在DM中升高的CystC可能提示存
在早期糖尿病肾病(DN)；在区别中度或轻度的GFR降低时，CystC 的诊断准确性优于血清Cr。Mojiminiyl 等研究了105例2型DM患者的CystC、Cr、Crcl、24 h尿蛋白等之间的相关性，结果表明，在检测GFR的改变时，CystC和Cr在全面诊断的准确性上不存在显著差异，但在常规使用的临界值下，CystC是最敏感的标记物。Harmoinen等研究了112例患者(DN72例、与风湿性关节炎相关的疾病20例、慢性肾小球肾炎20例)，其GFR通过Cr-EDTA清除率评估，结果表明，当体重指数不正常，或者当GFR正常或轻度降低时，CystC优于Cr。但当血清Cr代人到公式Coekeroft—Gauh和GFR(MDRD)评估GFR后，其作用与CystC类似。当肾移植后，患者承担着移植肾带来的免疫抑制剂治疗的排斥或毒性反应的风险，因此，肾损害的早期检测显得更有意义。Christensson等研究了在肾移植患者中血清CystC 在评估GFR时的临床价值，并与血清作比较由血浆清除率Cr[GFR由血浆碘海
醇清除率来评估]。结果表明，在稳定的肾移植受体里，血清CystC显示与碘海醇清除率更接近的相关性(r=0．89)，而Cr与之的相关性为r=0．81。当GFR的临界值设为60 mL／min／1.73 m 时，血清CystC在早期肾损伤时检测GFR的敏感性显著高于血清Cr。在移植后的第1天，血清CystC比Cr快速下降。另有学者比较了在肾切除术前后在肾供体中血清CystC评估GFR的临床价值。血样源于28个供体，分别检测行肾切除术后血清CystC、Cr 7d 前的中位数和10d 后的中位数。结果表明，评估的GFR从中位数86.2 mL／min／1．73 m 减少到60.3 mL／min／1.73 m，中位数减少28.6％。血清Cr 升高40％，血清CystC升高31.2％。提示在检测降低的GFR时，血清Cr 的连续测量优于血清CystC。
      血清胱抑素C的参考范围因测定方法不同而有差异，颗粒增强免疫比浊法测定成人参考范围为0．61～1．22 mg／L，ELA方法为男性(2．14士0．31)mg／L，女性(1.78士0．26)mg／L，60岁以上的老年人测定值均超过以上参考范围，且随年龄的增大而明显升高，但无明显性别差异。
      该法的灵敏度、特异度、准确度及方法稳定性比较好，可用做临床常规测定方法。
      其缺点在于，CystC浓度受糖皮质激素和甲状腺功能异常等非肾因素影响，故CystC在肾移植患者及需肾上腺皮质激素患者中可能不是一个理想指标。
2 碘海醇清除率
      碘海醇系三碘三酰胺六醇苯，是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂，分子量小，静脉注射后与蛋白质结合率很低，在体内不参与任何代谢，经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和排泌，24 h内几乎全部从尿中排出，非常适合作为一种测定GFR 的标志物。它对肥大细胞刺激性弱，不易引起一过敏反应，也不易损伤血管内皮细胞，不形成血栓，对心肾功能影响小，有较高的安全性。
      其方法要点在于：试验当天清晨空腹取血，做测定本底用。做肾动态实验前饮水300 mL，30 min后由肘静脉注入碘海醇20 mL／90 min后嘱患者排尿，排尿后立即取血3 mL，并分别于120、150、180 min取血3 mL，并留取每时段的尿液，记尿量，如此共进行3个清除率周期。血标本3 000 r／min离心5min，取血清1 mL、尿标本1 mL为待测标本。用X 射线荧光光谱分析仪测定血清和尿标本中的碘含量，分别计算每个清除率周期中的碘海醇清除率。
      辛岗等选用19例具有不同肾功能的患者，男8例，女11例，年龄14到65岁，其中9例Scr为44～133umol／L，同时测定了99mTc-DTPA清除率和碘海醇清除率，发现所测GFR结果无明显差异，清除率之间有高度相关性(r=0．98，回归方程Y=0．
90+1．99x)。说明碘海醇清除率试验是一种准确可靠、无放射性的测定GFR的理想方法。缺点在于碘海醇价格比较昂贵，且需要特殊的仪器设备，临床常规受到限制。其参考范围也与年龄有关。
3 瘦体重法肌酐清除率
      瘦体重法肌酐清除率(lean body weight creatiniine clearance，LBWCcr)近年来发展起来的测定肌酐清除率的一种新技术。邓利荣等以99mTc—DTPA(CL99mTc)做标准，对比分析了LBWCcr和4hCcr在评估肾功能中的意义，结果LBWCcr，4hCcr与CL99mTc 的相关系数分别为0．89和0．86，显示LBWCcr与CL99mTc 显著相关，且好于4hCcr。其之所以比Ccr准确度高，主要是因为它利用生物电阻抗的方法使用人体脂肪分析仪测得人体“瘦体重”(非脂肪组织，即体内肌肉组织的重量)来推算每
日肌酐的排出量，排除了体重中个体差异大的脂肪组织的影响，因此推算的Ccr更准确，而且方法简便，重复性好，也适用于肥胖及肾功能不全患者，值得推广应用。
      测定方法：测定前24 h内不做剧烈运动，测前排空大小便，空腹。LBW测定可采用人体脂肪分析仪。仪器测出生物电阻抗值后自动读出LBW。

      K值为常数是24 h尿肌酐／LBW的平均值，共有4个数值，分别由男女、血肌酐<176 mmol／L和≥176 mmol／L的四组患者得来。
4 肿瘤相关胰蛋白酶抑制剂(TATI)
      TATI 在人染色体上对应的DNA序列的位置及组成都已确定，是56个氨基酸残基构成。相对分子质量为6200，对胰蛋白酶有强烈的抑制作用。2003年Tramonti 等将125I 标记的TATI 注射到大鼠体内。通过整体扫描发现放射活性集中在肾区，其他器官无分布。临床观察结果显示肾功能正常组TATI 基础值为8．51+5．85 ug／L。TATI 在GFR80～100 mL／min组明显升高，β2微球蛋白和肌酐分别在GFR 60～80mL／min和40～60 mL／min组明显升高。肾功能衰竭组(GFR<20 mL／min)，同肾功能正常组比较，TATI 增高13倍，β2微球蛋白增高8倍，肌酐增高5倍。当GFR<40 mL／min尿中TATI 排出量的增加减慢。结论是GFR下降时，血中TATI水平比β2微球蛋白和肌酐升高早，幅度大。故可作为评价GFR的早期新标志物。
5 β—痕迹蛋白( β—TP)
      β—TP是Lipocalin型PGDS，最初由Leone等于1961年首次发现并将其命名为 β—TP。LPGDS是人脑脊液中的主要蛋白质，同时可以在人的血和尿中测得。其生理功能为作为一种酶催化PGH2转化为PGD2；作为Lipocalin超家族的成员，具有结合和转运疏水性分子的性能，协同PGD2调控睡眠的作用。近年来有研究显示 β—TP在肾功能下降时已明显升高，在血肌酐正常时(所谓肌酐盲区)也升高， β—TP可能是提示GFR下降的一个早期检测指标，可作为儿童、糖尿病、高血压和肾移植等病人的肾功能的评价指标，是比较理想的反映GFR的标记物。Melegos等对30个正常肾功能17个血液透析前后和7个腹膜透析患者的血清β—TP和SCr 的检测，发现肾功能衰竭患者的血清β—TP水平约为肾功能正常者的30倍。Priem等则认为β—TP可作为SCr尚未升高时，GFR下降的合适标志物。Poge等测定了85例肾移植患者的血清β—TP、CysC浓度和SCr，并与99mTc-GFR进行比较显示在肾移植患者中，β—TP、CysC浓度和SCr具有相似的诊断价值，当肾功能下降时，β—TP、CysC浓度较SCr升高早。为评价肾上腺皮质激素对β—TP、CysC 浓度检测的影响，Poge等选择了20例患者，根据服用泼尼松的剂量分成2组，A组每天服用泼尼松超过10 mg，B组每天服用泼尼松小于5 mg，尽管样本量小，结果显示A组CysC浓度显著高于B组，而β—TP浓度两组间无差异，表明β—TP浓度不受肾上腺激素的影响。日本Kobata M通过检测根据蛋白尿不同而分型的2型糖尿病患者中的β—TP发现，大量蛋白尿而肾功能尚好的患者比无蛋白尿和微量蛋白尿的2型糖尿病患者中的血β—TP显著升高。而血肌酐在上述三个时期则无明显差异，提示血β—TP是一个好的反应早期肾功能损伤的标志物。德国波恩大学dr．poge U推导了用β—TP所
表示的GFR公式为GFR=89．85*BTP(-0．5541)*urea(-0．3018)，用于肾移植患者。陈晓农等用β—TP乳胶试剂检测试剂盒，在BNAⅡ分析仪上检测108例慢性肾脏病血清中β—TP含量，并以99mTc-DTPA做为金标准,99m Tc-DTPA<90 mL／min为肾小球滤过功能损伤的界值，发现β—TP的诊断符合率为86．11％，ROC曲线分析结果显示β—TP的ROC的曲线下面积为0.913，较其他肾功能检测指标大，提示其诊断的准确度最高。
      准确性、实用性和朔源性是评价临床诊断实验的三项基本原则。朔源性可理解为对某种方法测定结果与金标准的相关性和一致性的确认，是评价方法准确性的根本依据。①碘海醇清除率的准确性与放射性核素法高度一致，可信度好②血清CysC测
定是评价GFR的新指标，其准确性明显优于Ccr，且简便快捷，7 min可测出结果，如能解决试剂国产化，并制定出肾功能损害的医学标准，将能促进这项技术的推广应用。③瘦体重法肌酐清除率高，重复性好，人体脂肪分析仪国内也有产品，在临床常规检查中有良好的应用前景。④β—TP检测方法简便快速，作为临床检测肾功能的新指标，β—TP是否较其他检测肾功能的指标更准确可靠，是否在使用肾上腺皮质激素治疗或伴有甲状腺功能异常等特殊人群的肾功能检测中更有优势尚需进一步研究。
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