研究发现三种标志物联合法提高慢性肾病检测效率

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在美国，大约有260万人有慢性肾病（CKD）。早期检测采用肌酐水平估测肾小球滤过率（eGFR），让实验室成为尽早在疾病早期对CKD患者进行有效治疗的关键角色。本文探讨了一下新的研究成果，发现微球蛋白和尿中白蛋白与肌酐比例能提高采用肌酐得到的eGFR预测准确性。
      慢性肾脏疾病（ C K D ） 一般都是通过肌酐估测肾小球滤过率（eGFR）进行检测，有时也会联合白蛋白与肌酐比例（ACR）。目前eGFR是临床医生在公共综合代谢试验板中的常规报告。不过，已知肌酐型eGFR也存在一些限制，会受到肌肉块、种族、年龄和其他因素的影响。CKD发病率的升高以及大家对该疾病警惕的缺乏已促使研究人员寻找新的方法，用于在早期发现和治疗CKD患者。据最近的一个研究报告，将相对较新的微球蛋白检测与已建立的肌酐和白蛋白标志物联合应用，会极大的提高潜在CKD的检测率，同时也能提高临床对晚期CKD和死亡风险的评估 (JAMA 2011;305:1545-1552)。
      旧金山VA医学中心、旧金山加利福尼亚大学教授Carmen A及他的同事历时七年完成了该研究。研究对象是26,643名成年人。他们根据肌酐、ACR和微球蛋白将研究对象分为八个小组。最初测量的结果是所有原因引起的死亡和偶然性晚期肾脏病。经过平均为4.6年的随访之后，1,940名参与者死亡，177名发展为晚期肾病。根据肌酐值确认为CKD的11%对象中，24%CKD是仅根据肌酐值确定的，5%是根据肌酐和ACR确定的。40%研究对象是由肌酐和微球蛋白定义的，30%是由肌酐、微球蛋白和白蛋白三种标志物定义的。肌酐确定的非CKD参与者中，微球蛋白、ACR或两者联合检测到16%为CKD患者。
      加利福尼亚大学肾脏学副教授Peralta称，每天临床实践中的面临的困境，需要一个更好的CKD检测策略。我们在临床实践中面临的问题是临床医生检测早期肾病的基本唯一工具一个化学试验板，其中包括肌酐，对糖尿病患者要检查尿白蛋白。但是这种策略可能会导致很多人为分类错误，事实上该问题也是本研究所发现的一个问题。
      研究人员发现以上三种标志物联合应用会明显提高风险预测率。根据肌酐确定的CKD或非CKD对象中，微球蛋白和蛋白尿与各种原因导致的死亡有着极大的、独立的关系。在微球蛋白基础上增加eGFR会将5.2%研究对象重新归类为高风险组，将3.2%对象重新归为低风险组。参考微球蛋白水平重新归类为高风险组患者的死亡风险是重新归类为低风险组患者风险的三倍，且他们发展为晚期肾脏疾病的风险高出四倍。
      Peralta强调说，三种标志物联合方法敏感性的提高突出了潜在CKD给患者所带来的负担。她还表示研究发现肌酐未检测出CKD的人群中16%患有CKD。如果将这个比例扩展到整个美国人口，所得到的数字还是很大的。这对临床实践的未来所带来的影响还未确定，因为我们还需要对该问题进行更多的研究。但明显的一点是很多人正在失去生命。
      另一方面，三种标志物联合法还发现按照肌酐归类为CKD的对象中很大一部分人的疾病风险极低。另一个重要信息是肌酐检测出的肾脏疾病患者人群中，按照微球蛋白或尿白蛋白值，大约25%不存在CKD，而且他们死亡或发展为晚期肾脏疾病的风险看起来三个标志物都是正常的。所以大家可能会认为传统策略鉴别出的人群可能不需要使用医疗系统中的很多资源。虽然不能说他们没有肾脏病，但我们可以说他们的疾病风险很低。那是很多研究可真正为临床实践带来的影响。
      Peralta解释说，增加尿白蛋白尤其是微球蛋白的利益来自于这些标志物代表不同的肾脏病理学元素。肌酐测量的是肾脏的滤过功能，而白蛋白测量的是肾脏的损伤程度。因为这两种标志物在生物学上是不同的，所以他们是很受欢迎的两种标志物。对于微球蛋白来说，有趣的是机体内的所有有核细胞均可产生该物质，而且不受年龄或肌肉块的影响。微球蛋白与人体可能具有与肾脏功能不相关的联系，所以我们还有大量的研究工作要做。但Peralta表示我们现在了解的是微球蛋白可检测出肌酐无法检测出的风险。
      贝勒医学院医学临床教授、肾脏病学会PLLC医学主任、田纳西州休斯顿肾脏中心/DaVita综合服务网络医学主任Stephen Fadem称，本研究为当前有关微球蛋白用于肾脏病学的功能增加了证据。当把微球蛋白与ACR和肌酐联合使用时，不仅真正为我们带来评估GFR的可想象作用，也会获得与死亡率更加密切的关系。这一点是很重要的，因为如果我们能将患者置于更加准确的疾病分类中，就能突出对患者进行更好护理的重要性。所以该研究是一个很重要的研究。Peralta和Fadem一致认为微球蛋白和其他标志物能为CKD试验板带来贡献，类似于检测属性为其他疾病揭开更加完整画面的方式。
      Peralta称，看一下其他类似心血管疾病或肝病的医学领域，就知道他们需要的不只是一个检测，而是很多检测。从其他疾病的很多前例中可知道我们所需要的不仅是一种标志物，因为每一个标志物都会受到不同事物的影响，并带来独特的结果。
      Fadem表示，他希望实验室能够采用将纳入微球蛋白、ACR、肌酐、以及血清磷、尿酸或电解液和纤维细胞生长因子23在内的CKD试验板。他认为本文为大家提供了一次机会，使我们认识到不能仅仅依赖单一检测，而需要可将事情置于未来情景的整个检测库。
      Peralta认为，如果想要将这样一个试验板纳入常规临床实践中，则需要在之前进行更多的研究工作，在其他人群中重复检测结果，如在老人和儿童群体中或在死亡率风险较高的人群中进行研究。与此同时，临床医生和实验室应该对微球蛋白进行更加深入的了解。她还指出，目前已存在获得FDA认证的微球蛋白检测，而且这些检测已在国际上实现标准化，检测费用也在持续降低。微球蛋白检测是一个全自动检测，将变为更加容易操作的检测。现存的一种错误观点是微球蛋白检测费用昂贵，很难操作，事实上不是这样的。一年前该检测的费用就已经急剧下降，而且国际标准化是很关键的，对
于肌酐检测来说完成标准化还需要很多年。