临床血脂测定与应用中若干问题释疑

Q伯爵

众所周知，血脂异常是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一，血脂测定是血脂异常检出和治疗效果评价的重要手段。临床常规测定的项目主要有血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low
density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol ，HDL-C），有些还包括载脂蛋白AI（apolipoprotein AI，apoAI）、载脂蛋白B（apolipoprotein B，apoB）和脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，
Lp(a)]。近来《中国成人血脂异常防治指南》（以下简称《指南》）已正式颁布实施，但在实际临床血脂测定及应用过程中，
分析前的变异、血脂水平的划分、血脂测定的临床意义等方面经常存在一些认识上的误区，需要引起广大临床医护人员关注。
1 减少分析前变异对血脂测定结果的影响
      影响血脂准确测定的因素很多，如标本的来源、测定方法、仪器和试剂等，其中分析前即临床实验室进行测定之前的因素对实验结果的影响往往被忽视，应特别引起关注。主要包括：⑴生物学因素，如个体间、性别、年龄和种族等。研究发现，TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoAI、apoB和Lp(a)的平均生物学变异分别为6.1%~11%，23%~40%，7%~12%，9.5%，7%~8%，6.5%~10%和8.6%。⑵行为因素，如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。⑶临床因素，如①疾病继发（内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他）；②药物诱导（抗高血压药，免疫抑制剂及雌激素等）。⑷标本收集与处理，如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。
      建议采取以下措施减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果的影响：⑴血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。⑵测定前24h内不应进行剧烈体育运动。⑶如血脂检测异常，在进一步处理前，应在两月内进行再次或多次测定，但至少要相隔一周。⑷虽然有人认为TC测定可不用禁食，但应注意饱餐后TC会有所下降；对于TG和其他脂蛋白检测则需至少禁食12h采血。⑸除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前受试者至少应坐位休息5min。⑹静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1min。⑺血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但现在主张一律用血清。如用EDTA作抗凝剂，分离血浆后应马上放在2℃~8℃保存，以防组分改变，测定结果需乘以1.03。⑻血清标本应及时测定，如24h内不能完成测定，可密封置于4℃保存1周，-20℃可保存数月，-70℃至少可保存半年；应避免标本反复冻溶。
2 血脂水平的划分
      血脂水平受多种因素的影响，例如性别、年龄、遗传或生活方式等，因而不适合确立一个规定的正常值。近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。美国胆固醇教育计划（NCEP）于1988年发表的第一个成人治疗计划（ATPⅠ），概括地提出了一整套治疗成人高胆固醇血症的临床措施，经过5年的临床实践对新出现的问题进行了修正和补充，于1993年发布了ATPⅡ，2001年又发布了ATPⅢ, 更为强调理想的血脂水平、HDL的作用和纠正多种心血管病危险因素。与1997年中华心血管病学会组织国内专家于1997年制订了我国《血脂异常防治建议》（以下简称《建议》），ATPIII及其2004年修订报告的标准相比，《指南》基于我国人群的许多流行病学调查结果和大规模临床试验，依此对TC、HDL-C分层切点进行了调整，同时找出与TC分层切点10年发病率相对应的LDL-C水平作为LDL-C分层切点（表1）。《指南》对TC、TG、LDL-C水平分为合适范围、边缘升高、升高。研究显示，近10年来，随着人民生活水平的提高，我国总体人群的胆固醇水平有所升高，所以血脂分层切点也相应上调。
                                
3 血脂测定的方法学与标准化
3.1血脂测定的方法学
      目前国内建议临床实验室采用胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（CHOD-PAP法）、甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（GPO-PAP法）分别作为测定血清TC、TG的常规方法。一般临床实验室可采用一步GPO-PAP法，有条件的实验室（如三级以上医院）应考虑开展游离甘油（FG）的测定或采用两步酶法。因为有些异常或病理情况下如应激反应（肾上腺素激活LPL促进体内脂肪水解），剧烈运动，服用含甘油的药物如硝酸甘油，静脉输入含甘油的营养液，肝素治疗，某些严重的糖尿病、肝病与肾病，取血器材或试管塞上带有甘油等时，可见血清FG显著升高，并给临床决策带来误导。因此，需要注意血清FG对TG测定结果的影响。
      通常需根据各种脂蛋白的密度、颗粒大小、电荷等应用超速离心法、色谱法、电泳法、化学或免疫沉淀法将HDL、LDL与其他脂蛋白分离开，测定HDL或LDL组分中胆固醇含量（HDL-C或LDL-C）。目前建议用双试剂的直接匀相测定法（homogeneous method）作为临床实验室测定血清HDL-C、LDL-C的常规方法。可供选择的测定HDL-C方法主要有：清除法（Clearance method）包括反应促进剂-过氧化物酶清除法（synthetic polymer/detergent HDL-C assay，SPD法）和过氧化氢酶清除法（catalase HDL-C assay，CAT法），PEG修饰酶法（PEGmodified enzyme HDL-C assay，PEGME法），选择性抑制法（polyanion polymer/ detergent HDL-C assay，PPD法），免疫分离法（immunoseparation method, IS法）包括PEG/抗体包裹法（International Reagents Corp HDL-C assay，IRC法）和抗体免疫分离法（antibody immunoseparation HDL-C assay ，AB法）。以前3类方法为目前国内临床实验室最常用。可供选择的测定血清LDL-C的方法主要有：表面活性剂清除法（surfactant LDL-C assay，SUR法），过氧化氢酶清除法（catalase LDL-C assay，CAT法），可溶性反应法（solubilization LDL-C assay，SOL法），保护性试剂法（protecting reagent LDL-C assay，PRO法）和杯芳烃法（calixarene LDL-C assay，CAL法）。以前3类试剂为国内临床实验室最常用。
      目前尚无公认的血清apoAI、apoB 和Lp(a)测定的参考方法。目前建议免疫浊度法[包括免疫散射比浊法（immunonephelometry，INA）和免疫透射比浊法（immunoturbidimetry，ITA）]作为临床实验室测定血清apoAⅠ、apoB和Lp(a)的常规方法，首选ITA法，其次为INA法。
3.2 血脂测定的参考系统
      目前美国已建立较完整的TC、TG测定的参考系统，其决定性方法都是由美国国家标准与技术研究所（NIST）建立的核素稀释-质谱法（ID-MS法）。HDL-C、LDL-C目前暂没有决定性方法和一级参考物质，只有参考方法和二级参考物质。apoAⅠ、
apoB和Lp(a)测定的标准化问题非常复杂，目前尚无公认的决性方法与参考方法，仅CDC建立了一个apoAⅠ测定的HPLC-MS候
选决定性方法。表2为目前国内外公认的血脂与脂蛋白分析参考系统。
                                
3.3 血脂测定的标准化计划
      标准化计划是将常规分析与参考系统相联系的过程，主要有应用参考物质和应用参考方法两种方式，各有其优缺点。前一方式相对简便，是目前最常用的方式，如CDC-国家心肺血液研究所（NHLBI）血脂标准化计划和室间质评（EQA）计划等。但受参考物质的影响大，如基质效应、参考物质性质（如浓度、成分）等。应用参考方法，即用参考方法和常规方法同时分析有代表性的、足够数量的、分别取自不同个体的新鲜样品，是最有效的标准化方式，如CRMLN血脂标准化计划。但此方式比较复杂，受有无参考方法的限制。
      血脂测定标准化并非要求统一测定方法，而是要求实验室测定结果达到所制定的技术目标。对于TC、TG、HDL-C和LDL-C四项，目前国内外要求不精密度（用变异系数CV表示）应分别不大于3%、5%、4%和4%，不准确度（用偏差表示）应尽量分别不大于±3%、±5%、±5%和±4%，总误差应分别不大于9%、15%、13%和12%。总误差=偏差%+1.96CV（与参考血清的靶值比较）。对于apoAⅠ、apoB和Lp(a)三项，目前国际上还没有明确的要求，国内建议不精密度应分别不大于3%、3%和4%，不准确度应分别不大于±5%、±5%和±10%。
4 其他需要注意的问题
4.1 apoAI与HDL-C、apoB与LDL-C不能互相替代
      一般情况下，血清apoAⅠ可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。但HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL亚类与组成往往发生变化，则apoAⅠ的含量不一定与HDL-C成比例，同时测定apoAⅠ与HDL-C对病理发生状态的分析更有帮助。一般情况下，血清apoB主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。但当高TG血症时（VLDL极高），sLDL增高，与大而轻LDL相比，则apoB含量较多而胆固醇较少，故可出现LDL-C虽然不高，但血清apoB增高的所谓“高apoB脂蛋白血症”，它反映sLDL增多。所以apoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。
4.2 现有血脂检验报告单存在弊端
      我国已开展的第一、二次临床血脂控制状况多中心协作研究所揭示出的达标率不高的情况被部分地归咎于目前血脂化验的报告单与《指南》不相适应，致使医生面对患者认为自己的血脂已在“正常”范围不需要调脂治疗的质疑时显得无能为力。这的确是在我国当前普遍存在的一个事实。从临床角度来讲，医生特别希望检验科单独签发血脂检验报告单，并能将上述分层切点放在报告单上，便于医生与患者解读。但从目前国内检验项目申请、检验流程设置、检验报告发放程序等实际情况来看，实施起来有些难度。如果不能用单独血脂报告单，至少应尽量结合《指南》提出的血脂分层切点对参考范围进行修订（如表3）。再则，可否将血脂分层切点放在报告单上背面？甚至可否将血脂检验结果与其他危险因素一同列在一张检验报告单上，综合计算分析，发出一个冠心病危险度的报告单？这都是需要广大检验人员、临床医师积极思考并协商解决的一个问题。
                                       
4.3 血脂水平异常不能诊断冠心病
      血脂异常（包括高TC、高LDL-C、高TG、低HDL-C）与AS的关系已受到越来越多人的重视，但是血脂高低只用于AS性疾病的危险性评估。以冠心病例，它是一种多因素疾病，血脂异常只是冠心病的主要危险因素之一。例如：高TC者发生冠心病的较多，但不是所有高TC者都发生冠心病临床事件，我国多数冠心病人TC接近平均水平，TC明显增高的只有20%~30%的病例。此外其他疾病有引起TC升高的。对于冠心病来说，TC既不特异也不灵敏，因此TC虽是某些脂代谢疾病（如家族性高胆固醇血症）的诊断指标，但不是冠心病的诊断指标，而只是冠心病的危险因素。事实上在冠心病诊断标准中并未列入TC这一项，其他血脂指标如LDL-C、apoB、HDL-C、apoAI、Lp(a)等大都可以反映脂代谢状态，也用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分的评价其应用价值。
      临床血脂测定与应用涉及面广，特别要强调应该加强检验与临床的沟通与配合，应充分重视血脂测定标准化，使血脂测定质量满足《指南》附件1（临床血脂测定建议）所提要求。对血脂测定结果的解释，需考虑生物学因素的影响；血脂水平在分层标准、开始治疗标准或治疗目标值附近时，需根据多次血脂测定结果作出医学决定。就血脂检验申请与报告方式这一问题而言，目前暂时还没有统一的解决办法。各单位可根据自己具体情况制定出适合实际情况且可行的方案，以满足临床血脂达标的需要，不断提
高我国血脂异常防治水平。