慢性肾脏病检测的最新动向

小林

KDOQI指南的提出，提高了公众对CKD的认识，对推动CKD患者早期诊断和相关临床研究的发展。然而近年来，对KDOQI指南的质疑声亦不断，该指南可能造成CKD的错误诊断，用肾小球滤过率作为CKD诊断和分期标准的方法是否合适等。本文翻译了国外对CKD的最新研究，现一并呈现给广大读者，希望对有志于此类疾病研究的同道有所帮助。
2002年，美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initative,KDOQI)工作组公布了有关慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）评估、分期和风险的指南性文件，首次正式提出了CKD的定义和分期标准。
近年来，经过提高全球肾脏病后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO）工作组的修改和确认，CKD取代了慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）、慢性肾功能不全(chronic renal insuficiency,CRI)、透析前（pre-dialysis）和前终末期肾病（pre-end stage renal disease）等名称，成为各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称术语，并被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国内外专业期刊。
KDOQI指南的提出，广泛地提高了公众对CKD的认识，对推动CKD患者早期诊断和相关临床研究的发展，增强对风险因素的认识和统一观察疗效等起了重要的推动作用。然而近年来，有关对KDOQI指南适用性的质疑声亦不断响起，如该指南体系可能造成CKD的过度或错误诊断并导致医疗资源的浪费、用肾小球滤过率（glomerularfiltration rate，GFR）作为CKD诊断和分期标准的方法是否合适（特别是否适用于老年人和不同种族人群）等。
首先，该指南中有关CKD的定义和分期标准简单易懂，已被广泛应用于各专业的临床实践中。该指南应用了通用精确的语言使CKD的诊断标准化，有利于患者的转诊及多学科协作医疗。其次，由于该指南将CKD标准进行了规范化，提高了人们对CKD流行病学的认识，使CKD已成为危害公共健康问题的疾病。多个流行病学调查研究显示，CKD人群的患病率约为10.3%～16.3%，且呈逐年上升趋势。因此，有学者认为CKD可能是一种流行性疾病。最后，由于在普通人群中CKD患病率很高，更多的科研基金被投入到了对CKD的预防和治疗领域。尤其，近年来有关未接受长期透析治疗的CKD患者的研究数量显著增多，其成果有望为CKD预防和有效治疗提供新的视角。

目前对KDOQI指南的质疑大多发表在肾脏病专业杂志的编辑栏目及读者往来栏目和公开的专业讨论会上。2009年6月的《美国肾脏病杂志》发表了专题论文（American Journal of Kidney Diseases 2009;53:915-920），对目前KDOQI指南中CKD定义和分期标准体系的不足之处进行了总结。该文作者德国埃朗根-纽伦堡大学的Eckardt KU等认为，有关现行KDOQI指南的缺点主要在以下几个方面：第一、目前KDOQI指南已在临床广泛应用，引起了CKD的过度诊断和误诊，并可能会导致不必要的肾脏专科治疗和专业资源的浪费。很多研究报道，与终末期肾病的发病率比较，目前报道的 CKD（按照现在的CKD标准进行诊断）的总体患病率太高了。根据目前的KDOQI指南进行推算，在美国约有2630万(13.1%)成年人患有CKD，其中1000万人(5.0 %)是CKD1期或CKD2期患者(蛋白尿和GFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2），1550万(7.7 %)为CKD3期(GFR： 30 ml/min/1.73m2～59 ml/min/1.73m2 )，而因终末期肾脏病需要接受透析或移植的患者比例仅为0.2%。CKD 3期的患病率较CKD 4 期～5期患病率高出10倍～20倍，在现实中仅有一小部分CKD患者将进展至需要透析或移植治疗的终末期肾病。此外，大部分新诊断的CKD患者在进展至肾衰竭前已死于心血管疾病，那么这些患者是否需要接受肾脏专科诊治？如果需要，那这些CKD患者利用大量的肾脏专科资源是否合理？国外学者曾多次发表论文(Nephrol Dial Transplant 2008;23:1117-1121； Nephrol Dial Transplant 2008;23:2695-2696)认为，CKD是流行性疾病的说法是一种谎言（fiction）。同时，也有部分学者认为目前的KDOQI指南是合理的。因为老年人和缺血性肾脏病患者往往仅表现有GFR下降而无肾脏损伤，所以目前的KDOQI指南可以预防这部分患者的漏诊。第二、CKD的1期～5期均被统称为“病”是否合适？很多人对专业术语——肾脏“病”及其不同分期并不满意。“病”始终是一个贬义词，它暗示疾病已逾越了其预防阶段，这一标识加重了患者不必要的心理负担，并成为参加医保的潜在不利因素。将GFR为 95 ml/ min/1.73 m2的患者定义为CKD 1期或将GFR为 89 ml/min/1.73 m2 的患者定义为CKD 2期均有小题大作之嫌。从专业角度讲，这些患者仅是“风险人群”或“亚健康状态”，不应完全被划归为肾脏 “病”人群。有学者质疑什么时间、如何可以应用肾脏“病”术语，以及如何区分“肾脏病前状态”和“风险因素”，而且目前的 “慢性肾脏病”术语缺乏进一步规范，没有考虑到发病原因。有专家建议，应仅在KDOQI指南中的晚期CKD阶段保留慢性肾脏“病”这一诊断和用法。
<p>第三，现在的CKD标准体系还存