ACS（急性冠脉综合征）生化标志物的临床特性和应用

大山

　　在2007年美国临床化学学会(NACB)医疗实践指南中，关于ACS生化标志物的临床特性和应用（Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes），提出以下指导性建议：
  　　(一) 应用生化标志物对ACS进行初始评估
  　　A. 心肌梗死（MI）的诊断　　应用生化标志物诊断心肌梗死（MI）的建议
  　　I类
  　　1.所有出现ACS症状的患者都应当检测心肌坏死生化标志物。（证据水平：C）
  　　2.在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现（病史和体格检查）、ECG和生化标志物。（证据水平：C）
  　　3.心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。没有条件检测心肌肌钙蛋白时，肌酸激酶MB（CK-MB）质量分析是可接受的替代方法。（证据水平：A）
  　　4.应当在患者到医院就诊时采血检测，随后根据患者的临床状况连续定时采样监测。对于多数患者来说，应当在就诊即刻和在6-9小时采血检测。（证据水平：C）
  　　5.如果临床病史提示患者有ACS，若出现以下情况应考虑为表现出MI的心肌坏死。（证据水平：C）
  　　（1）在临床事件发生后第一个24小时内，心肌肌钙蛋白的最大浓度至少有一次超过正常参考人群数值的第99百分位数（以总变异系数（CV）<10%定义为最佳精密度）（观察数值的升高和/或降低有助于判断心肌损伤的时间）。
  　　（2）连续采血两次检测结果中，CK-MB最大浓度超过特定性别正常参考人群数值的第99百分位数（CK-MB数值应当升高和/或降低）。
  　　ⅡB类
  　　1.对于症状发作后6小时以内的患者，除心肌肌钙蛋白之外，还可以考虑早期心肌坏死标志物。肌红蛋白是用于这种目的研究最为广泛的标志物。（证据水平：B）
  　　2.为制定治疗方案，采用一种早期多次采血检测心肌坏死标志物的快速筛查方法是合适的。（证据水平：C）
  　　III类
  　　1 .总CK、CK-MB活性分析、天冬氨酸转氨酶（AST, SGOT）、β羟基丁酸脱氢酶和乳酸脱氢酶不应作为诊断MI的生化标志物。（证据水平：C）
  　　2. 患者就诊时如果心电图异常（如出现新的ST段抬高），那么不应等待生化标志物结果，以免延误诊断和治疗。（证据水平：C）
  　　B. 早期危险分层　　应用生化标志物对ACS进行早期危险分层的建议
  　　I类
  　　1.对可疑ACS患者进行早期危险分层，应基于对症状、体格检查、ECG和生化标志物水平的综合评价。（证据水平：C）
  　　2.心肌肌钙蛋白是用于危险分层的首选生化标志物，如果可能的话，所有可疑ACS患者都应当检测。对于有ACS临床症状的患者，如果心肌肌钙蛋白的最大浓度（峰值）超过正常参考人群数值的第99百分位数，那么意味着死亡和再发缺血事件的风险增加。（证据水平：A）
  　　3.应当在患者到医院就诊时采血检测，随后根据临床状况连续定时采样监测。对于多数患者来说，应当在就诊即刻和在6~9小时采血检测。（证据水平：B）
  　　ⅡA类
  　　1. 对于有ACS临床症状的患者进行危险评估时，除心肌肌钙蛋白外，检测高敏C反应蛋白（hs-CRP）可能是有帮助的，但据此策略进行治疗的价值仍未确定。（证据水平：A）
  　　2. 对于有ACS临床症状的患者进行危险评估时，除心肌肌钙蛋白外，检测脑型（B型）钠尿肽（BNP）或N末端前脑钠肽（NT-proBNP）可能是有帮助的。但据此策略进行治疗的价值仍未确定。（证据水平：A）
  　　IIB类
  　　1.对于临床上心肌缺血可能性较小的患者而言，除心肌肌钙蛋白和ECG之外，检测心肌缺血标志物有助于排除ACS。（证据水平：C）
  　　2.对于有ACS临床症状的患者，除心肌肌钙蛋白外，采取多种标志物策略，包括检测两种或更多病理学上不同的生化标志物，有助于增强危险分层。BNP和hs-CRP是用于这种方法研究最为充分的生化标志物，但据此策略进行治疗的价值仍未确定。（证据水平：C）
  　　3.对于治疗策略而言，早期重复采血（比如就诊后2~4小时）检测心肌肌钙蛋白是合适的。（证据水平：C）
  　　III类
  　　对于临床上ACS可能性较小的患者，心肌坏死生化标志物不应当用于常规筛查。（证据水平：C）
  　　（二）在NSTEACS管理中生化标志物的应用
  　　A. 临床决策　　应用心脏生化标志物指导治疗决策的建议
  　　Ⅰ类
  　　在临床病史符合ACS的患者当中，倘若心肌肌钙蛋白浓度升高，就应立即按照ACS管理指南中对高危患者的处理指示进行处理。（证据水平：B）
  　　III类
  　　1. ACS管理指南的应用不应仅仅基于检测钠尿肽。（证据水平：C）
  　　2. ACS管理指南的应用不应仅仅基于检测CRP。（证据水平：C）
  　　（三）AMI诊断后生化标志物的检测
  <P>　　AMI诊断后对心脏损伤生化标志物检测