到底哪些人应该筛查丙肝病毒感染——对标准的解读

孔雀明王

作者：西安交通大学第二附属医院检验科  安哲

我国卫计委（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会）于2014年7月3日发布的《丙型病毒性肝炎筛查及管理》的执业标准，系中华人民共和国卫生行业标准（WS/T 453-2014），并于同年12月15日正式实施。次年10月由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会在北京联合发布了《丙型肝炎防治指南（2015年更新版）》在提及HCV感染的筛查时明确说明应该依据前述执业标准对丙型肝炎高危人群进行筛查管理。可见在HCV感染筛查部分，两者是一致的。

但是，在实际使工作中，这一标准加指南仍然遇到了一些问题——来自患者的问题和医疗行业内的问题。

HCV感染的隐匿性使得多数感染者并不知道自己感染了HCV。实验室筛查抗HCV常常是发现HCV感染的首要线索。那么什么人应该进行HCV感染的筛查（Who ）？ 标准中明确指出有三类。

第一类，也是最常见的一类，即准备进行特殊的或侵入性医疗操作的人群。此类人群目前基于各类指南、规章制度、行业标准等明确要求，大体都能做到筛查。主要是（1）输血或应用血制品的患者；（2）各种有创导管及有创介入诊疗者，包括手术；（3）内镜检查者，包括胃镜、肠镜、气管镜、膀胱镜等；（4）血液透析人群。

目前对输血前、手术前检查包括HCV在内的四类血源播散性传染病已形成了共识，但是透析前检查HCV尚存在不足。内镜诊疗前检测HCV则存在明显争议，中华医学会消化内镜分会清洗与消毒学组在2014年发布的《中国消化内镜清洗消毒专家共识意见》中指出：规范的内镜清洗消毒可避免交叉感染，时间和费用相对较低，因此内镜诊疗前的血液检验并非必须，但应向患者充分说明并签署同意书。是以很多内镜相关科室依此在内镜检查前不对患者检查HCV等四类传染病。

第二类，是出现不明原因的肝功能指标异常者。

第三类，即HCV感染的高危人群。哪些人属于HCV感染的高危人群呢？目前标准中提出10类：

（1）HCV感染者的家庭成员（标准中没有对家庭成员的范围做出限定，个人观点以为此处的家庭成员本质上只是指日常生活起居都接触很密切的家人，包括夫妻双方）。

（2）高危性行为者，如于HCV感染者发生性行为、多个性伴侣、男男同性性行为者；因为HCV也可以通过性行为传播。个人以为关于这一点，目前的HCV感染筛查与管理标准和HCV感染防治指南均未就高危性行为做出明确说明，比如是否所有的性行为都属于高危性行为，采取保护措施的性行为者是否也属于高危人群。而在HIV的筛查诊断指南中则明确指出：无论哪种性行为，无论是否采取保护措施，与HIV感染者的性行为都是高危性行为，此类人都是HIV感染的高危人群，应该定期随访检测。

（3）有静脉药瘾史者。

（4）有输血或应用血液制品史者（主要是指1993年以前有输血或应用血液制品史者），我国是自1993年开始对献血员筛查抗HCV。

（5）1996年以前的供血者。

（6）有职业性或者其他原因如纹身、穿孔、针灸等原因所致皮肤黏膜针刺伤者。

（7）有医源性暴露史者，包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、组织器官移植。此处明确指出手术，也即依据标准手术后也要检查四类传染病。

（8）皮肤黏膜破损被HCV感染者血液污染者。检验人员尤为关注的医源性职业暴露即属此类。上述（3）-（8）均是考虑到HCV主要通过血液传播。

（9）HCV感染者所生的子女。这是考虑到HCV感染也可经垂直传播。

（10）HIV感染者。因为HIV感染者属于HCV易感人群。

除了上述几类人群应筛查HCV以外，孕期妇女需要不需要筛查也是很多人关注的问题，也有一些人对孕早期传染病免费筛查项目不包括HCV感到困惑。中华医学会妇产科学分会产科学组2011年发布的《孕前和孕期保健指南（第1版）》中指出：传染性疾病应在孕前期或者孕早期（妊娠6-13周）检查，其中HBsAg、HIV、TP为必查项目，而HCV和TORCH均为备查项目，即需要情况下的检查项目。

上述HCV筛查人群应该在什么时候进行抗HCV筛查（When）？不同人群有着不同的筛查时机。

（1）准备进行特殊的或侵入性医疗操作的人群应在诊疗操作前筛查；

（2）出现不明原因的肝功能指标异常者应即刻筛查

（3）高危人群应尽早筛查。具体而言，

——手术前后均应筛查；
——透析前后均应筛查；
——维持性透析者和长期注射用药者则需要定期（半年）筛查，如果在这期间出现肝功能指标异常时应及时筛查；
——HCV暴露者应立即筛查抗HCV，并与2-4周检测HCV-RNA，12周和24周检测抗HCV和肝功能指标；
——HCV感染母亲所分娩的婴儿，应在出生后18个月筛查抗HCV或者在出生后1个月检查HCV-RNA。

（4）即使是急诊有创检查，也宜立即筛查。

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