“大三阳”是否治疗主要看转氨酶，对吗？

孔雀明王

作者：上饶市第二人民医院肝病科  王春喜

今天门诊不忙，但是其中两个“大三阳”患者的诊治经过带给我的感触很深。患者甲，男性，今年56岁，因为吐血、黑便到当地医院住院治疗，胃镜提示是胃溃疡导致的出血。肝功能正常，大三阳，HBV-DNA定量 七次方拷贝，彩超提示脾脏轻度肿大，其余正常。经过住院治疗，患者甲的胃出血很快控制住了，出院时主治医师告诉他：你的转氨酶是正常的，“大三阳”暂时不需要治疗，每4--6个月定期抽血检查肝功能，等谷丙转氨酶升高了再抗病毒治疗。

患者甲经人介绍到我院门诊咨询我，我建议他做了一次肝脏纤维化扫描，结果是 23.6 Kpa，已经可以明确诊断乙肝肝硬化了，当天我就建议开始服用替诺福韦抗病毒治疗，每半年定期监测AFP和彩超等指标。大三阳是否需要抗病毒治疗，转氨酶的水平高低是重要的参考指标，但是对于年龄超过35岁以上，既往检查不规律和不完善的患者，即使转氨酶正常，仍然要高度警惕。

患者乙，男性，45岁，浙江义乌人。发现“大三阳”携带20多年，4年前发现谷丙转氨酶升高至150 左右，浙江大学一附院感染科建议服用博路定（进口恩替卡韦）抗病毒治疗，一开始病毒量下降很快，以后就维持在3次方拷贝左右纹丝不动了。主治医师建议博路定联合阿德福韦酯治疗，联合治疗一年后病毒量仍然是3次方拷贝左右，改换为替诺福韦单药治疗，很快HBVDNA低于检测下限。该患者为什么服用进口恩替卡韦疗效不好，主要原因是免疫耐受没有充分打破造成的。该患者抗病毒治疗之初HBV-DNA定量高达八次方拷贝（大三阳病毒量越高，往往提示免疫耐受越明显），体重明显超重，当时的转氨酶升高很可能是脂肪肝造成的。这一点也可以从其服用恩替卡韦以后的转氨酶变化得以证实，因为随着HBVDNA明显下降后，转氨酶并没有明显下降，而是始终维持在80左右。免疫耐受期如果错误使用抗病毒药物，多数疗效不好。

大三阳患者一旦发现转氨酶升高，如果没有严重肝病发作的风险，应该仔细排除非乙肝因素引起的转氨酶升高，比如脂肪肝、饮酒、使用损伤肝脏的药物、合并其他病毒感染等。患者乙发现转氨酶升高至150左右时，当时应该一边降体重，一般动态观察谷丙转氨酶变化的情况，不急于抗病毒治疗。如果发现随着体重减轻，谷丙转氨酶也逐渐恢复正常，首先诊断脂肪性肝炎，暂时不需要抗病毒治疗。如果随着体重下降，谷丙转氨酶仍然升高或者持续不恢复正常，此时再考虑抗病毒治疗。