监测原发性甲减治疗，测定TSH足够吗？

真诚永远

患者，女，28岁，甲状腺功能减退症随访。患者4年前出现疲劳、注意力不集中、畏寒和便秘，并被诊断为甲状腺功能减退症。当时促甲状腺激素（TSH）升高至15 mIU/L（参考范围，0.4–4mIU/L）。患者开始每日50 µg左旋甲状腺素治疗，虽然症状缓解但仍存在乏力症状。1年以前最后1次随访时，患者正接受每日100 µg 的左旋甲状腺素治疗。

最近一次检查中患者甲状腺肿缩小；无库欣样特征及视野异常或甲减症状。患者TSH为1.2mIU/L。基于此，你推荐患者每日左旋甲状腺素剂量不做改变。仅通过TSH做出治疗推荐，患者表示出了不满，因为患者在网上了解到还应该结合甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）数据才能确定左甲状腺素剂量是否合适。

那么问题来了，当需要对甲状腺替代治疗做出调整时，应该常规测定T4或T3吗？

原发性甲减，TSH足够

对于无垂体异常的原发性甲减患者，对于甲状腺状态的检测和甲状腺激素剂量调整，仅测定血清TSH足够。

甲状腺功能减退症（甲减）是一种常见的内分泌疾病，影响约4%美国成年人。在碘充足地区，原发性甲减主要是由于桥本氏甲状腺炎导致。十九世纪末，在中年女性“克汀病”的观察研究中发现甲状腺激素缺乏在粘液性水肿发病机制发挥一定作用，并且与甲状腺萎缩相关。

甲状腺提取物一直是甲状腺功能减退症的唯一治疗手段，直到1950左旋甲状腺素的引入，并在后来成为甲减的主要治疗选择。在此期间发现了T3，并被描述为具有生理活性的甲状腺激素。后来发现，80%-90%的循环T3通过外周T4脱碘生成，后者被认为是一种前体。

垂体-甲状腺轴通过负反馈进行调节。当游离T4低于正常浓度，血浆TSH会随着T4递减迅速上升。当游离T4高于正常浓度时，会向相反方向发展。尽管环境因素会影响下丘脑-垂体设定值，但有证据表明遗传是个体变异的一个主要决定因素。

指南和明智选择

2014年，美国甲状腺协会发布了甲状腺机能减退症全面循证指南。指南指出甲状腺激素替代治疗的目标是使疾病达到临床及生化正常。TSH仍然是原发性甲状腺功能减退症替代治疗充分的可靠标志。指南推荐TSH应达标（一般0.4–4 mIU/L）。

大多数研究发现甲减或甲亢患病风险与TSH水平相关。TSH水平高于10 mIU/L的个体心血管疾病发病率和死亡率显着增加。另一方面，过量甲状腺激素导致TSH水平低于0.1 mIU/L与老年人房颤和绝经后女性骨质疏松症风险增加相关。甲减的典型症状和体征与甲减生化指标相关。当甲状腺功能恢复正常时，生化指标通常改善。此外，甲减的一些症状缺乏敏感性和特异性，尤其是中度甲减患者。

接受左旋甲状腺素治疗的甲减患者达到与正常人相似TSH值时，通常游离T4水平升高、游离T3水平降低。因此，对TSH正常而T4水平升高、游离T3水平降低的患者进行剂量调整可能并不恰当。此外，对于TSH较低而T3低于正常范围的患者，增加甲状腺激素剂量可能导致不良影响的发生。

垂体疾病

上述原发性甲状腺功能减退症患者垂体-甲状腺轴正常，因此，原发性甲状腺功能减退通过TSH升高、T4降低或正常低值诊断。在这则典型案例中，TSH可用于指导治疗，且不需要进行其他试验。

但是，当存在垂体疾病（垂体功能减退、先天性中枢性甲状腺功能减退症）时，TSH则不再是甲状腺激素替代治疗的充分指标。对于这类患者，左旋甲状腺素的治疗目标是保证游离T4在正常范围的上半部分。如果游离T3浓度升高，应降低左旋甲状腺素应用剂量。

临床底线

因为上述患者左旋甲状腺素应用剂量一直以来比较稳定，TSH并未升高，因此不需要继续测定T4和T3。如果TSH＜3 mIU/L，增加左旋甲状腺素可能并不会带来临床获益。

另一方面，如果患者TSH＞4 mIU/L，轻度增加左旋甲状腺素剂量更合理，并且应该在6-8周后重新评估患者甲状腺状态和生化指标。同时应该警惕剂量调整导致甲状腺功能亢进症的潜在风险。

当患者临床状况稳定后，应每隔6-12个月对TSH水平进行监测。当出现以下情况时应尽快测定TSH水平：

● 出现甲减或甲亢症状
● 开始使用一种影响甲状腺激素水平的药物
● 体重变化显著
● 住院治疗
● 怀孕