催乳素高对排卵的影响及升高原因

东方

37岁女性，性生活正常，未避孕未孕2年，BMI 23kg/m2，既往月经规律，5/30天，无痛经，G1P1。超声未见异常。月经第2天查性激素E2 <20pg/ml，FSH 4.1 mIU/ml，LH 1.08 mIU/ml，PRL 73 ng/ml，T 1.05 ng/dl。多次监测卵泡未见生长。考虑：（1）卵泡不生长与催乳素升高有关，建议下次月经期复查激素；（2）她的激素LH、FSH以及E都特别低，按说符合中枢性闭经，但患者却能正常来月经，这是什么原因呢？

催乳素高对排卵的影响及升高原因

太原市妇幼保健院李艳老师解答：

首先来了解高催乳素血症的相关内容

催乳素是一个应激激素，任何的刺激（饥饿、害怕或者打瞌睡等）都会引起催乳素升高，所以指南指出催乳素如果在正常值最高线的3倍以上时，说明确实存在高催乳素血症；如果在3倍以下则建议复查。

催乳素要查它的最低值而不查最高值，而单次查的高值可能是应激刺激的升高，所以该病人当时查催乳素73ug/L，应该复查。复查时要在月经第2～4天（虽然催乳素在整个月经周期变化并不是很大，但在卵泡早期还是最低的，因为雌激素会刺激垂体催乳素细胞分泌催乳素，在卵泡早期时，雌激素最低，所以催乳素也最低），上午10点到11点之内，不要打瞌睡，静坐半小时到1小时，复查真实的催乳素值，如果2次查，1次高，1次正常，我们即考虑催乳素正常，因为如果真正存在高催乳素血症时，任何时候查都会升高的（此时需要排除HOOK现象，也叫钩子效应，比如患者有垂体大腺瘤，而且核磁已经证实，同时又有明显的临床症状，但是有时查的泌乳素并不是很高，这时有可能发生了钩子效应，此时需要把血液稀释后再查，才能查到真实的泌乳素水平）。

催乳素升高的原因有哪些呢？

催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素释放抑制因子（常见的为多巴胺，r-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素，血管活性肠肽，血管紧张素等）的调控，一般情况，催乳素释放抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的，但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高

生理性高催乳素血症：催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化。如体力运动，进食，精神创伤，睡眠，性交，以及各种生理现象如妊娠，哺乳，产褥期等，均可导致催乳素水平暂时性升高。

药物性高催乳素血症许多药物可引起催乳素升高，常见如下：多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪，奋乃静，舒必利，灭吐灵等；儿茶酚胺耗竭剂：如利血平，甲基多巴等抗高血压的药物；雌激素及避孕药的服用；麻醉药：如吗啡，美沙酮等；抗胃酸药：如甲氰米胍，西咪替丁，氯苯甲嗪等。

病理性高催乳素血症

A:通路受阻：下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变等；

B:垂体肿瘤：垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素非常高，催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤，催乳素可能并不是很高，但肿瘤体积却比较大；

C:原发性和继发性甲状腺功能减退

D:慢性肾功能衰竭，此时催乳素排泄受到影响，从而催乳素升高；

E:肝硬化或肝性脑病：因为雌激素，催乳素等激素要在肝脏中灭活，而肝病时，灭活作用减弱，所以催乳素升高。

F:妇产科手术如人工流产，引产，子宫切除术，卵巢切除术等

特发性高催乳素血症：如果什么原因都没找到，那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示，其实特发性高催乳素血症也是存在非常小的微腺瘤，但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高，而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中，部分可能是巨分子催乳素血症，这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。

升高的催乳素会作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌；作用于卵巢，抑制E2的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重：①黄体功能不全；②稀发排卵，排卵障碍；③低促性腺激素性闭经：此时FSH，LH，雌激素都是非常低了。

催乳素分子分4种类型，小分子、大分子、大大分子、糖基化的PRL。其中小分子PRL活性最强，约占80%，大分子活性比较低，占20%，而我们所测的是总的催乳素。如果催乳素比较高，而且月经规律且有排卵，此时考虑催乳素增高是大分子所占比例高，这种情况可以不用处理；如果催乳素高同时伴有临床症状，则需要治疗。

下面来分析此病例：

1．此患者能自己来月经，虽然月经第2～4天查雌激素低，但这个值并不代表低雌激素血症，因为低雌激素血症的患者就不会有出血，而且激素分泌是呈脉冲式分泌的，也就是有高有低，不是一条直线。结合临床表现，所此患者不能诊断为中枢性闭经。但此化验单也显示：FSF，LH，都比较低，符合高催乳素血症对性腺轴的影响。

2．此化验单虽然未复查催乳素，但结合临床还是考虑其不排卵与催乳素高有关。此患者多次监测排卵，卵泡均没有发育，说明有排卵障碍，但她月经为什么会规律呢？子宫出血可以分为4种情况: 雌激素突破性出血，雌激素撤退性出血，孕激素突破性出血，孕激素撤退性出血。此患者有排卵障碍，但是月经规律，有可能是因为雌激素撤退性出血时，子宫内膜剥脱较完整，从而表现为规律月经。在月经规律的人群中，有1％～3%的人是不排卵的，所以在不孕症中，对于月经正常的人，我们也需要监测是否有排卵。

3．建议复查催乳素，复查时要在月经第2～4天，上午10点到11点之内，不要打瞌睡，静坐半小时到1小时，复查真实的催乳素值;

4．做相关检查：甲功、肝功，肾功等，并需要追问患者是否服用一些引起催乳素升高的药物，以此来排除引起高催乳素血症的其它原因。

5.排除上述原因后复查，如催乳素仍升高，需行头颅核磁了解有无垂体肿瘤。确诊高催乳素血症后，首选药物溴隐亭治疗。