抗病毒治疗时代的肝炎病毒实验室诊断

灌无节制

作者：鲁凤民1，夏宁邵2
单位：1、北京大学医学部基础医学院病原生物学系，2、厦门大学公共卫生学院

病毒性肝炎严重危害国人健康。无论是慢性乙型肝炎还是丙型肝炎，如不进行积极地干预、治疗，将有近四分之一的患者会发展为肝硬化、肝衰竭及肝癌等终末期肝病[1,2,3]。近年来，慢性乙型肝炎和丙型肝炎的临床抗病毒治疗取得了明显的进展。为满足慢性肝炎临床抗病毒治疗对实验室检测、监测方面所提出的需求，在国家中长期科技发展规划传染病重大专项的支持下，我国相继研发成功了HBsAg、表面抗原抗体(抗–HBs)、抗–HCV抗体，以及HBV DNA、HCV RNA核酸定量等一系列高质量的定量检测试剂，并利用大队列对其临床意义进行了新的阐释。检测试剂和手段的这些进步对临床抗病毒治疗又提供了诸多的帮助和指导。

慢性乙型肝炎临床抗病毒治疗的目的是：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死和纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间[4,5]。之所以未将临床治愈作为抗病毒治疗的目标，是因为现有的抗病毒药物仅有长效干扰素和核苷(酸)类药物(NAs)两类，无一能够有效地清除病毒，实现临床治愈，且核苷(酸)类药物一旦用药，往往需要长期使用。因此，现阶段的治疗对象多限于有明确的肝脏炎症损伤(如ALT升高或有肝脏炎症表现)和一定水平病毒复制的患者，抗病毒药物的选择也需依据一定的实验室检测指标，此即所谓的基于基线水平指导的抗病毒治疗(base–line guided therapy，BGT)。抗病毒治疗过程中，需进行一系列病毒学指标的检测，对疗效做出判断，遵循一定的线路图(road map)适时进行治疗方案的调整，此谓基于应答的治疗(response guided therapy，RGT)原则。可以说，病毒学指标的检测已不再仅仅是用于慢性乙型肝炎的实验室诊断，更贯穿了现阶段慢性乙型肝炎抗病毒治疗的起始、过程及治疗停止后的复发监测等全部过程。抗病毒治疗过程中疗效的判定无论对于医生或患者都很重要。对于核苷(酸)类药物，治疗12周、24周病毒核酸的快速下降不仅提示抗病毒的效果，也对抗病毒治疗的预后有一定预测价值。HCV RNA的快速下降对丙型肝炎的抗病毒治疗也有着同样的意义。此外，欧洲(EASL)、亚太(APASL)及我国的肝病学会均将病毒核酸低于检测下限定义为完全病毒学应答的主要实验室判定标准，这就对HBV、HCV核酸定量试剂的检测准确度、精密度以及灵敏度
质量问题提出了更高的要求[4,5,6]。例如，新的EASL指出HCV RNA定量检测的最低检测下限应<15 IU/ml[7]。

慢性乙型肝炎患者发生血清HBsAg的消失或血清学转换是最为接近临床治愈的治疗终点指标，但现有的慢性乙型肝炎治疗措施只有极少数的患者发生这一血清学改变。对于HBeAg阳性的患者，临床上多以发生e抗原的血清学转换作为临床治疗的终点。大队列的临床研究表明，治疗早期血清HBsAg的快速下降往往预示着较高的血清学转换概率，但由于现有HBsAg定量试剂的线性范围上限过低(如Abbott的试剂仅250 IU/ml)，远低于慢性乙型肝炎患者的血清HBsAg水平，临床上难以作为一个预测指标。在专项课题的支持下，我国成功研制基于双抗原夹心法的新型核心抗体(抗–HBc)定量检测试剂。随后在对该试剂进行的临床评估试验中发现，基线水平的血清抗–HBc水平与接受抗病毒治疗患者e抗原血清学转换的发生相关。随后在多个临床队列研究的应用研究中发现，基线抗–HBc水平较高的慢性乙型肝炎患者，无论是接受核苷(酸)类药物，还是长效干扰素治疗，往往有较高的e抗原血清学转换率。这些结果在国际上首次发现并证实了慢性乙型肝炎患者基线抗–HBc抗体水平，相较于基线HBV DNA或HBsAg，能更好地预测其接受核苷(酸)类药物和干扰素类药物治疗后的病毒学应答和血清学应答[8,9]。

此外，HBV慢性感染患者在使用核苷(酸)类似物治疗期间，尽管基线水平的HBV DNA含量及早期的快速下降与HBeAg的血清学转换存在相关性，但对于HBeAg阳性的患者，随着强效抑制病毒的核苷(酸)类药物如恩替卡韦、替诺福韦等的使用，HBV DNA含量将很快低于检测下限。显然，当HBV DNA已经低于检测试剂的最低检测下限时，失去了预测HBeAg血清学转换的作用。寻找新的动态指标已成为摆在我们面前的一项挑战。尽管HBV是一种DNA病毒，但人们已经注意到在细胞培养上清或HBV感染者血液循环中存在HBV RNA[10]。采用一种基于RACE技术的实时荧光PCR技术(realtime PCR), van Bömmel等[11]建立了检测该HBV RNA的技术。继而通过对接受核苷(酸)类药物的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者进行连续观察研究，作者注意到患者血清中HBV RNA水平的下降与患者发生HBeAg血清学转换存在明显的相关性，即在治疗后的3和6个月，HBV RNA的动态变化能较HBV DNA、HBsAg更好地预测HBeAg血清学转换的的发生。无疑，这将成为继基线抗–HBc之后，能够在乙型肝炎病毒复制明显受到抑制(血清HBV DNA低于检测下限)后，能够帮助医生预测抗病毒治疗疗效和转归的一个新的指标。

在慢性乙型肝炎抗病素治疗取得明显成就之时，我们更见证了丙型肝炎治疗的快速发展。从20世纪90年代初的干扰素单一治疗到干扰素(长效干扰素)联合利巴韦林，特别是2011年直接抗病毒(direct–acting antiviral，DAA)药物的应用，使丙型肝炎的持久病毒学应答率大幅提高，新的治疗药物和治疗方案已能够使大多数的丙型肝炎患者实现临床治愈[7]。然而，由于该疾病起病隐匿，不少患者往往到了肝硬化、肝癌阶段才被诊断，失去了治疗的时机。据估计，我国目前诊断出的慢性HCV感染者人数尚不足实际慢性感染人数的1/10，接受规范抗病毒治疗的丙型肝炎患者更不理想。实际上，无论是欧美国家还是我国，发现和诊断丙型肝炎都是一个尚未很好解决的问题。鼓励存在既往暴露风险的人群进行感染筛查有助于感染者的发现。在丙型肝炎的实验室诊断方面，自1990年FDA批准以来，抗HCV抗体(抗–HCV)检测已广泛应用于HCV的临床诊断以及人群筛查。但该方法在感染状态诊断的准确性较差，无法区分出既往感染者与现症感染者。这一缺陷在抗病毒治疗时代变得更加突出。我们知道，HCV感染后的慢性化率在75%～85%之间，也就意味着15%～25%的血清抗–HCV阳性者为既往感染者，不需要进行抗病毒治疗[12]。血清HCV RNA阳性是实验室诊断丙型肝炎的金标准，但该方法对临床样本的质量和操作要求较高。相对而言，丙型肝炎病毒核心抗原(core Ag)作为现症感染的指标，在HCV诊断以及指导用药，疗效监测等方面也取得到了大量的研究进展并得到了初步应用[12]，但目前尚缺少质量可靠的国产试剂。为探索抗–HCV抗体检测在慢性HCV感染初步筛查的价值，我们曾对慢性HCV感染者和自发清除者的抗–HCV抗体水平进行动态分析，发现既往感染者血清中抗–HCV抗体水平呈现逐年下降趋势，而慢性感染者抗–HCV抗体水平几乎均为高值分布，提示高血清滴度的抗–HCV抗体水平可用于慢性丙型肝炎的初筛[13,14]。

总之，随着抗病毒治疗的开展，丙型肝炎已经实现了临床治愈；对于慢性乙型肝炎，尽管现有治疗不能够有效清除感染肝细胞内的HBV共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)实现临床治愈，但在阻止疾病进程、减少肝硬化肝癌等终末期肝病方面也取得了明显的成效。治疗的进步对病毒性肝炎的实验室诊断、检测提出了新的要求，而新的实验室检测指标的发现和应用也促进了临床更好地开展抗病毒治疗。相信在不远的将来，我们一定能够实现慢性乙型肝炎的临床治愈。

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