专家解读：中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）

晨曦

根据近年来肺癌影像诊疗方面取得的进展，新版《原发性肺癌诊疗规范》（以下简称《规范》）中，影像诊疗部分的内容更详实，其中融合了国内外肺癌影像方面的新进展和新技术，也是国内肺癌专家共识的集合。现将该部分内容解读如下。
        解读一、精准肺癌影像评估，助力临床决策
        中国医学科学院肿瘤医院   吴宁
        根据近年来肺癌影像诊疗方面所取得的进展，新版《原发性肺癌诊疗规范》（以下简称《规范》）中，影像诊疗部分的内容更为详实，其中融合了国内外肺癌影像方面的新进展和新技术，也是国内肺癌专家共识的集合。现将该部分内容解读如下。
        影像手段内容的变化
        肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像（MRI）、超声、核素显像、正电子发射体层摄影（PET）-CT等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。每一种检查手段都有其相应的作用，在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
        2011版《规范》中定义“胸片是早期发现肺癌的一个重要手段”。但根据现有证据，胸片其实是难以发现早期肺癌的，大部分患者都会被漏诊。因此新版《规范》中进行了更正，推荐肺癌高危人群接受低剂量螺旋CT（LDCT）进行筛查，这项检查也是当前早期发现肺癌的唯一有效的影像学手段。
        同时，新版《规范》对以下几项影像学检查手段也分别进行了概括和补充。包括对CT检查方法的规范；MRI对胸部（包括肺和淋巴结）以及对远处转移的作用；言简意赅地概括了超声的作用；骨扫描作为常规检查，对判断患者有无骨转移发生和临床分期都有相应的意义；PET-CT既往并未推荐使用，而现在在具备该机器设备和经济条件满足的情况下是推荐使用的。对这些影像手段的完善，使得肺癌的影像诊断真正做到有规可循，有据可依。
        当前还存在一个问题，就是已行PET-CT检查证实无远处转移的患者，是否还需要行骨扫描检查？国内外的权威观点都认为，如果PET-CT已证实无远处转移，可以不再行骨扫描检查。但也有一点需要格外注意，就是PET-CT并没有将四肢远端纳入扫描，虽然四肢远端转移发生率较低，但当患者有四肢远端的临床症状时，需要在检查前告知影像医生，将影像扫描范围扩大，避免遗漏远处转移的情况。
        此外，随着CT技术和设备的发展，LDCT的筛查和国际病理新分类的出台，新版《规范》中除了对影像手段内容的阐述，还包括了影像学对临床诊疗方式的影响。这主要体现在影像学检查结果对不同密度、大小的肺结节和不同亚型的肺腺癌的判断以及外科手术方式的选择等方面。
        规范影像手段的应用加强科室沟通
        在影像诊断手段的实际应用方面，应尽量的加强其规范性和合理性。
        临床医师应更多地认识到影像学检查的重要性，同时应与影像医师展开更多的沟通，提出更有利于临床诊断的影像检查申请。如针对该患者想要得到什么样的影像结果、想要通过什么样的检查手段等方面，可提出例如给予高分辨薄层重建等影像检查的要求，以便影像医师能够更好地满足临床需求。同时使得临床医师对患者的分期也能够更加准确和全面。
        落实规范，最大化患者的获益
        新版《规范》要真正的落实还受到很多情况的制约。比如当前检查收费的问题就一定程度地影响了影像学检查的质量。其中，最明显的是对于PET-CT检查，该手段在诊断分期、疗效评价和预后评估等方面都有其比较独到的作用，但在目前临床实际诊疗过程中，决定是否行该检查较重要的因素就是经济条件因素。在我国大多数地区PET-CT检查不能纳入医保报销范畴，这在一定程度上影响了该检查手段的应用。随着国家和国民经济水平的提高，医保制度的逐步健全，PET-CT在术前诊断方面或将发挥更大的作用。个人也更希望能够从国家层面进行标准的统一，最大程度的发挥《规范》应有的作用。
        相信随着新版《规范》投入到我国肺癌临床诊疗实践当中，我们能够更准确地将患者全身情况检查的较为清楚，使临床分期更加精准，从而能够让临床医师做出最合理的诊疗方案，以达到将患者临床获益最大化的最终目的。
        解读二、全面补充检验内容，规范肺癌标志物检测
        复旦大学附属中山医院 潘柏申，北京大学第三医院 张捷，中国医科大学附属第一医院 尚红
        在2011版的《原发性肺癌诊疗规范》（以下简称《规范》）中，医学检验部分的内容较少，其中对于辅助诊断、疗效监测和随访观察中常用的肿瘤标志物的论述也极其简单。因此，本次更新的2015版《规范》对这方面的内容作了详细的修改和补充。
        实验室一般检测
        新版《规范》中指出，患者治疗前应进行必要的常规检测，如常规生化检验中的肝肾功能检测，血细胞常规检测以及必要的凝血功能检测。检测的目的是用以了解患者的一般状况并判断是否适于采用相应的临床治疗措施。
        肿瘤标志物检测
        新版《规范》对肿瘤标志物的应用部分作了较多补充。一是对原发性肺癌诊疗中常用肿瘤标志物作了原则性论述。二是明确提出肿瘤标志物在原发性肺癌诊疗中的3种主要用途，即辅助诊断、疗效监测和随访观察（预后估计）。
        目前常用的肿瘤标志物的灵敏度都不太高，很少能完全满足有助于肿瘤早期诊断、临床分期和评估疗效预后的理想化要求。因此，现在多主张选择两种或两种以上的特异性相对较高的肿瘤标志物联合应用，互相补充。或与影像学等检查方法结合应用，以提高检测和诊断的阳性率及准确性，使肿瘤的早期诊断、鉴别诊断及肿瘤生物学特性研究达到一个新的高度。临床选用肿瘤标志物还应考虑该标志物检测在诊断筛查、疗效监测或预后等方面有无实际意义。
        辅助诊断在原发性肺癌的临床诊断中，神经元特异性烯醇化酶（NSE）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）的异常增高有助于小细胞肺癌（SCLC）的诊断，而细胞角蛋白片段（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）的异常增高则有助于非小细胞肺癌（NSCLC）的诊断。一般推荐上述肿瘤标志物联合应用，以提高其在原发性肺癌诊疗中的临床敏感性和鉴别SCLC、NSCLC的准确性。同时选择对患者相对较敏感的两种或两种以上的肿瘤标志物联合应用，作为以后的临床观察指标。
        疗效监测这是肿瘤标志物的重要临床用途之一。一般来讲，肿瘤标志物的增高在肿瘤完全切除后可恢复到健康人水平或下降90%以上，提示治疗有效、预后较好。如肿瘤标志物未明显降低或仅轻微降低，提示可能未能完全切除肿瘤或已发生转移，或肿瘤呈多发性，对治疗效果不佳。监测疗效时应根据各肿瘤标志物不同的生物半衰期选择合适的时间点采集标本，以达到经济和效果的统一。在临床实践中，还应注意各肿瘤标志物的参考范围。由于个体差异较大，因此应特别重视个体的水平变化。观察运用个体百分比变化常常是比采用人群参考范围更为敏感的方法。
        观察预后该用途为肿瘤标志物的另一大临床价值。通常建议治疗3年内每3个月检测1次，3～5年内每6个月检测1次，5～7年内每年检测1次。随访中如发现有增高（增高达25%以上），应在1个月内复测；若仍增高，则提示或已发生复发、转移。此提示常早于临床症状或体征的出现，比其他方法更早地了解有无复发，甚至可提早10个月以上。
        对于肿瘤标志物检测，特别强调了不同检测方法可得出不同的结果（数值），而不同方法得到的结果（数值）往往不适宜直接比较。这在临床应用时应引起临床医师的重视。