【检验临床面对面】发热就应该用抗生素吗？

炎风

【检验临床面对面】发热就应该用抗生素吗？

患者，女，55岁，“咳嗽咳痰1月，头晕3天” ，10月18入院。入院一月前无诱因下咳嗽，少量白痰，当地曾以“上感”予以头孢呋辛治疗无明显改善。入院前三天出现眩晕，耳鸣，听力丧失，出冷汗，持续2分钟后好转。来院中途再次出现眩晕，伴恶心，非喷射性呕吐一次，收住神经内科。

既往：一年前有类似眩晕发作1次，高血压5年，BP160/80mmHg,否认DM、心脏病史。

入院检查：T:38.8℃,P:91次/分，BP:118/67mmHg，神志清，直线行走（+），心率齐，未及明显病理性杂音。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干啰音，腹平软，无压痛反跳痛。头颅CT 无异常。

从上可疑有呼吸，神经系统疾病，临床18-21日给予初步治疗，头孢曲松、氨溴索，以及神经系统用药。初步检查：血常规：W 10.1×10^9，N 83.6%，CRP 75mg/l；GLU 9.34mmol/l，其他生化正常；尿常规：隐血+-、酮体阴性；胸部CT，超声等均未见异常。

找不到感染源！体温仍在38-39之间波动。血常规稍微较之前有所下降，但变化不大。头晕时轻时重持续存在，肺部听诊干啰音。病人出现了近端指关节疼痛、红肿还有新发皮疹。

抗感染治疗后无明显好转迹象，未覆盖致病菌？非感染因素？临床又调整了用药，舒普森跟莫西沙星。进一步做了血，痰培养，自身抗体、风湿三项等检查；用药后症状明显改善，轻微乏力。实验室检查：W 6.9×10^9，N 89.3%；ASO(-)，RF(-)，CRP 271mg/l；自身抗体（-）；痰培养阴性；但24日晚上体温开始回升，25-27日又开始做检查泌尿系超声未见异常；血常规W 14.7×10^9，N 88%，CRP>160mg/l；尿培养：屎肠球菌<1000cfu/ml  

临床很重视微生物检验，对于这样的结果，我们打电话积极沟通，对于尿培养出来阳性球菌一般大于1000才有感染意义，虽然尿培养阳性，但尿常规正常，无尿路症状，请临床斟酌。临床最终选择调整，续用舒普森，莫西沙星换用替考拉宁。然后观察：血常规：W14.2×10^9，N 81.3%，CRP 145mg/l，肺部干啰音一直存在，体温好转，血象没有明显好转，接下去抗生素再升级？临床一直很苦恼，与微生物室沟通数次，微生物室也没能给出很好建议。最终把舒普森改为美平，替考拉宁换利奈唑胺继续。

期间血象变化，白细胞，中性粒细胞有所下降，左踝关节左臂散在出现皮疹，体温再次出现反弹，头晕时轻时重。临床还在质疑前方是否还有路可走？顶级抗生素都用上还是控制不住？......

最后会诊综合所有的检查及治疗反应，考虑“瑞特综合症”，予以强的松龙治疗。瑞特综合症又称尿道，眼，关节综合症，以尿道炎，眼结膜炎和多发性关节炎为特征的临床三联征，可伴皮肤黏膜的改变。其病因未明，但与感染关系密切。后续治疗激素逐渐减量维持，WBC，N，CR，血沉均恢复正常，症状体征均缓解。

此病例感染源隐秘，神经系统为首要就医目的。跟一般病例不一样，不是临床依赖于微生物找到病原菌。其延伸的细菌感染部位，都是由本身的神经系统为出发点。用药过程中我们不能一叶障目，其中三次用药方案的改变说明了没有抓住本质。主要还同时存在多系统问题，难辨因果关系。在感染控制后出现变态反应，感染性发热转化为非感染性发热感染与血象不平行.....这就需要我们微生物与临床共同学习，应该积极主动参与到病例分析中，摆脱陈旧，不是标本培养出来，报了药敏结果就算完成工作，想想会不会因为我们没有认真分析病情而给临床提供错误指导意义，所以一定要去追踪病人的情况，这才是一个微生物人该有的素质。

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<div class="keytags">关键词：血常规风湿三项瑞特综合症