临检日志几则

龙虎豹

作者：西昌市人民医院  刘士广

【引子】

小虫肆虐酿大祸，
啖人气血害处多。
愿助先生驱瘟神，
显微镜下将你捉！

——粪便涂片检出五例血吸虫卵有感

【日志】

8月4日      

今天一患者，男，34岁，发热待诊。血常规示WBC 17.5×10^9/L，EO% 25.5%，镜下手工分类占27%，均为成熟阶段，未见幼稚细胞或血液寄生虫。什么原因引起的，是否存在肠道寄生虫感染呢……一直惦念着这事：粪便常规或许能有所发现吧？

午饭后接班，临床送来一批标本。我下意识地看了看，竟然发现了他的粪便常规申请单！

心里抑制不住地激动。

先观察性状，这是个黄色粘液样稀便。滴盐水、用竹签挑取少量标本涂片，总有些成团的絮状物难以涂开。镜检时避开太厚的地方，100×镜下微调时有漂亮的“指南针”样结晶闪烁。转到400×，视野中可见较多红、白细胞以及大量大小不等的夏科-雷登结晶。

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400×   大量大小不均的夏科-雷登结晶

此标本绝非寻常！

然而，接下来100×镜下的10余个视野，并未发现虫子或虫卵。

我停了下来。继续找下去的话，需要仔细找七、八个来回才能看完整张片子。
到底有没有寄生虫？它又是什么？都是未知数。

眼看窗口上的标本越堆越多，总不可能把大量时间花在这一个标本上吧。我有些着急了。难道是未取到异常成分？

重新拿一张玻片，滴上盐水，换用一次性塑料吸管吸取约100微升标本，一边往外挤标本一边在玻片上由内向外画圈，没有涂匀的地方用吸管吸起后再次稍用力吹出，此时的涂片絮状物减少许多，看起来更均匀了。

未找到虫卵的另一个原因或许是视野不够开阔？那就换成40倍镜下再找找看！

换到最小倍数的物镜，视野大了许多。关小光圈，降低了些聚光镜，避免光线过强影响观察。找了几个视野，终于发现一个类椭圆形的增强光圈似虫卵的东西，调到100×镜下观察，我欣喜得快跳起来——绝对是虫卵！

调到400×视野下，虫卵淡黄色呈近椭圆形，略大于蛔虫卵。卵壳厚薄不均，内见毛蚴蠕动，一端见顶突，“腹部”两处对称的“焰细胞”样物不停闪动[1]。

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40×镜下椭圆形虫卵

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100×镜下的虫卵

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400×镜下的虫卵

日本血吸虫卵！！我按捺住小小的激动，电话报告给主治医生。

下午抽空调出病历，原来该病人发热已有一个月，之前到过湖泊游泳，几天后胸部到腿部的皮肤出现较多“丘疹”，未引起重视，直到开始发热，一直都被当作感冒医治。在外院住院治疗过几日，具体诊断、用药不详，无发热稍微好转后出院。后来半月以来仍不规则反复发热，入住我院内科。而入院当天首次粪便常规就检出了虫卵，医生明确了诊断和治疗的方向。

8月7日

今日询问了医生这个患者的情况，说是已经服用吡喹酮2日，体温开始下降。[2]在医生处得知其兄弟也在同一个科室里住院，CDC检查ScAg阳性、孵化实验阴性，两人在同一天一起服用吡喹酮治疗。我去病房问了问情况，得知他俩一起去湖区游泳后都出现发热、皮疹等相似症状，于是让他留个标本送到检验科复查。

回到科室，不到半个小时其家属送来了样本。这个患者粪便中的虫卵极少，形态也有些变化，仅看到厚薄不均的卵壳和一端的小棘，卵内充满了大小不等的脂肪样强回声黄色颗粒物。另外偶尔能见到卵壳内虫体有轻微蠕动，但形态也已经不是毛蚴的样子了。

药物开始起效了，我不由得替他们高兴。

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400× 用药治疗后的变性虫卵，内部结构模糊似脂肪变性，下方可见小棘

8月15日

早上9点，消化内科送来一个骨髓样本，镜下有核细胞增生明显活跃，原始细胞比例0.5%，中、晚幼及以下阶段的嗜酸性粒细胞共占22.5%。同步血常规嗜酸性粒细胞比例达到19.4%，均为成熟阶段细胞。

不由得想起了前些天那几个嗜酸性粒细胞增多的病例。

可是在我查询到的记录中，这位病人的粪便常规前些天已经做过，除了隐血阳性以外，没有提示其他任何异常。怎么办？

跟医生联系说了一下自己的想法，让病人重新留取粪便标本复查。并一再强调“不再重复记账”，以免给病人报销费用时增添麻烦。

临近中午下班时，病人家属送来了标本（此处来一个“谢天谢地您来啦”的表情）。外观：黄褐色半稀便，带少许粘液，隐血阳性。

仿佛是按照“剧本”写好的在发展，心底一阵窃喜。

低倍镜下，依然见到较多“指南针”，可是当我转到40×镜下扫完了整张片子除了见到一些黏集成团的白细胞与坏死组织样混合物，也没见到虫卵的踪影。不过，我坚定地认为，绝对能捉到“妖怪”！

涂第二张片时，特意挑取了湿润有粘液部分，竹签在玻片上边滚动边画圈涂抹，让粘液充分与盐水混匀。果然，在40×镜下观察了三、四个视野就有了“重大”发现。调到400×，妖怪终于现了原形。

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400×  躲在白细胞团与坏死组织样物中的虫卵

8月25日

今日早上8点送来一患者的粪便常规。性状：褐色稀便，带有粘液。镜下可见大量成团白细胞以及较多夏科-雷登结晶，红细胞15±/HP。心想：又是一个不能马虎的标本，一定要多看几个视野！果然不出所料，几个视野过后又发现了血吸虫卵！

习惯性地搜索了该患者的信息，为8月23日凌晨急诊入院。男，41岁，公务员，发热待查，否认疫水接触史，粪便常规示WBC++。考虑细菌性痢疾，经抗生素治疗后仍反复发热[3]。第二日又送了一次粪便常规检查，仍提示查见较多WBC，未检出其他异常的成分。接下来的辅查示HIV、肥达反应、血培养、便培养结果均为阴性，诊断一时陷入了僵局。24日该患者查了血常规，示嗜酸性粒细胞增多占60.7%，计数高达7.53×10^9/L，CRP 33mg/L。未作其他检查。

我将粪便常规结果电话报告了医生，并问了病人情况。该病人平时县城单位上班，几乎没有机会接触疫水。那么是什么原因导致感染血吸虫呢？经医生一再询问，患者终于想起一件小事，说是常去湖边钓鱼。这就是该患者的感染的原因了！

不过值得深思的是，为什么异常的标本一再地被忽略以致漏检？之前两次粪便常规除了红、白细胞，并没有没有发现其他问题。真的没有问题吗？血常规那么高的嗜酸性粒细胞，以及便中大量出现的夏科-雷登结晶，又该作何解释？
心情并没有因此而高兴，反而有些沉重起来。

8月31日

所幸的是，临床医生很快给该患者行抗寄生虫感染治疗，并且初见成效。今日又送来该患者的血、便常规，粪便中虫卵已很难看到，多为内部毛蚴活力较差的虫卵以及变性虫卵。而嗜酸性粒细胞较之前却又有升高，也许和治疗过程中虫体、虫卵被破坏释放大量抗原有关吧。

9月2日

儿科病人，男，11岁，发热、腹泻多日入院。今日送来粪便常规，性状为粘液脓血样稀便，取标本时不易涂散，100×镜下有较多成团组织样物，另见较多细针样结晶。由于有了之前几例病人的经验，我把显微镜转到40×镜下，继续着寻找“真凶”的过程。令人欣喜的是几个视野过后，镜下赫然出现了三枚虫卵。没错，“瘟神”再一次感染上了这位小朋友！

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40×见三枚虫卵（Δ所示），背景为成团坏死组织样物，散布着较多针状结晶

习惯性的查看了该病人的其他检查结果，嗜酸性粒细胞比例和绝对值都很高，入院第二天粪便常规是有问题的，不过却是查见了“蛔虫卵”[4][5]。会不会是混合感染呢？再次把目光投向了显微镜下，找完了全片，共见到虫卵11枚，无一蛔虫卵。还是赶紧报告儿科大夫吧。与大夫简单的沟通，能听出他对此结果并无多大疑惑，语气中带着些许不满与失望。

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400×    “酷似蛔虫卵”的血吸虫卵

后来，患儿服药治疗，痊愈出院。

【小结】

以上几个病例，均经过了时间长短不一的误诊与漏诊，检验者的疏忽大意是其重要的原因。由此看出，粪便常规镜检在急性寄生虫感染检查中绝不能忽视，我们至少要做到“四到”：

一、阳性成分要取到。

1、怎样挑取有意义的标本部分？先观察标本的性状，特别是一些混合有粘液、血液的标本，尽量挑取外观异常的部分；混合性外观的标本挑取较稀的部分涂片。

2、粘液性粪便不易挑起，不易涂散怎么解决？用方形的竹签，最好是从中折断后较粗糙的一端取标本，这样粘附面积较大，容易挑起。涂片时一边滚动竹签一边在盐水里向外侧旋转，这样就能将粪便中有意义成分充分涂散，提高阳性率。

3、稀便或水样便可用一次性塑料吸管吸取50-100微升标本，在玻片上的盐水中轻柔地反复吹吸，可以使其中的粘液成分更均匀地分布在涂片中。

二、标本性状联想到。

根据标本的性状、涂片所见，再结合患者已做的其他辅助检查结果，我们一定要想一想，这样的性状和镜下的表现、嗜酸性粒细胞增多以及夏科-雷登结晶大量出现的意义所在。

三、异常成分能找到。

如上文所述，对疑似寄生虫感染的标本必要时在40×下搜索。另外，多镜检几张涂片，可大大提高效率和阳性检出率。

四、镜下形态能认到。

对于不熟知的形态，可通过翻阅图谱、网络搜索、询问有经验的老师等多种渠道来解决问题。

保障前三点是避免漏诊的主要因素，而最后一点镜下形态准确的识别是杜绝误诊的重要因素。另外，粪便标本性状、外观明显异常的，还得结合患者的其他检查，比如嗜酸性粒细胞的比例与绝对计数值、血红蛋白的高低、肿瘤标志物，以至于超声、CT等影像学的检查[6]，及早发现镜下有意义成分，为患者早日得到正确的诊治赢取宝贵时间。

参考文献：
[1] 祝海如.检验血吸虫卵方法上之改进.人民军医.1950(01)
[2] 帅勤然,余文杰,陈兰.吡喹酮三日疗法治疗102例急性血吸虫病临床观察.公共卫生与预防医学, Journal of Public Health and Preventive Medicine.2007(03)
[3] 刘静. 6例急性血吸虫病的临床治疗与护理体会[J]. 中国病原生物学杂志. 2011(02)
[4] 戴盛菊.急性血吸虫病误诊2例[J]. 亚太传统医药. 2009(01)
[5] 李小平,岑丽萍,彭惠玲. 5例急性血吸虫病的临床分析[J]. 公共卫生与预防医学. 2008(02)
[6] 陈溥林.血吸虫病超声诊断咨询会议(摘译)[J]. 中国血吸虫病防治杂志. 1992(05)

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