痛定思痛院内感染之殇

夜游神

作者：河北省隆化县医院检验科  达为

最近惊闻陕西镇安县医院26名血透患者感染丙肝病毒事件[1]，立刻让我回想到2013年安徽省淮南市新华医院34名血液透析患者丙肝抗体阳性，经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，调查结论为“严重的医院感染事件”[4]。 2008年12月至2009年1月，山西省太原某中心医院20名血液透析患者丙肝抗体阳性，调查发现存在重复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过程不规范，消毒方法不正确[2]。2009年霍山县某医院19名患者进行血液透析治疗后确定为与血液透析有关的丙肝感染[3]，调查同样发现，该医院血液透析室的管理不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝抗体阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% 。屡屡发生的重大事例，令人深感不安，梳理行业内临床工作路径，追溯二十年来发生在大陆多起重大院内感染事件，笔者发现在每个环节上都曾付出过沉痛的代价，特撰此文以供同道借鉴。

1、手卫生  

2008年9月3日起，西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡。卫生部专家调查组最终认定为一起严重医院感染事件[4]。对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。同样发现，该院手卫生设施不完善，用于洗手的肥皂长期处于潮湿状态；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生。

洗手，佩戴一次性手套和口罩是采样前第一流程，当前非手触式开关，洗手剂、速干手消毒剂等的应用有效地提高了医护人员的洗手依从性，但规范的洗手方式特别是消毒剂作用时间应不折不扣地执行才能起到有效的降低交叉感染，避免传播疾病。2003年SARS爆发流行，患者与患者之间，患者与医护间的传染，更显这一环节双向的防护作用，同时也让我们清醒地意识到生物安全的重要性，毫不为过地讲：没有生物安全的医疗算不上真正的医疗。就目前来看，能规范洗手的也许只有手术科室员工做得到，其他专业的医护人员虽说常常洗手那也不过是象征性的安慰性清洁，有人甚至连标准的六步洗手流程都不清楚。培养员工崇尚洗手的自觉习惯，动手之前，从洗手开始，让这个意识根植于心，应是医院管理者应具备的基本感控理念。

2、穿刺部位消毒

静脉穿刺部皮肤消毒现多用安尔碘或碘伏，须注意的是前者内含酒精，用后需及时封盖瓶口防止酒精挥发；后者不需用酒精脱碘，否则消毒作用反而下降，二者消毒作用时间应在1—2分钟为宜，仅从二级综合医院目前采集标本量（每日上午200人次）来看，要满足自动化仪器检测的连续衔接，同时兼顾患者当日就医返程时间，照搬执行这个标准确有困难，实际上因片面追求速度几乎很少注意这一点，这一服务上的尴尬也折射出卫生改革合理分流患者的必要。2005年12月11日10点左右，安徽省宿州市立医院眼科医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司工作人员为10名白内障患者实施超声乳化手术，至下午1点全部结束，第二天发现10名患者均已感染！后来被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，其中9名患者施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术[4]。这起恶性医疗损害事件其中原因不仅仅是手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求，更主要的是短时间内连续手术多人，连台手术间隔时间短，未能保证灭菌时间和有效消毒，导致手术器械污染，造成患者的医源性感染。在不足4个小时内，10名患者的手术仓促收场，急功近利的心态昭然若揭。医疗行业整体向产业化方向发展，医学向经济学转变，本应是人文的医术与商业推销媾和在一起时，生命的尊严自然也就荡然无存啦！！所谓的精准医疗其实更多取决于精准时间，他是规范化的流程中不可或缺的必然要素。

3、消毒液浓度

消毒液浓度直接关系到消毒效果，用前仔细阅读说明，准确配制，及时更新（消毒液和无菌瓶），做好消毒质控，消毒液使用应遵循量出为入，宁少续添的原则。1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件[4]，期间共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%，经查确认以龟型分枝杆菌为主的混合感染。此次感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（实际浓度为1%）当作20%稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。让人费解的是这么多患者接二连三的发生感染，那么多医护人员在那么长时间内就没有一个人视图想过，认真对待和复核消毒工作，倘若做一次消毒效果监测也不至于让这起骇人听闻的事件延续发展。面对大是大非，在内心灵魂深处，到底是什么让医护员工集体失语，是什么让他们集体无为，该是医院管理者值得深深反思的课题。

4、采血针，棉签规范使用

1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状[4]。2010年4月，河北省保定市新市区某私人诊所90例患者因肌肉注射导致注射部位偶发分枝杆菌感染[5]。难以想象，就为这点一次性注射器的微博利润竟使他们忘却了行医的良知和原则，两起事件真是应了中国那句老话：无知者无畏！！一次性医疗器械采购审查验证工作固然重要，但也不过是“纸上谈兵”，采购前进行广泛的市场和临床应用调研，附加一次性采血针分批地落实无菌抽查检测，我想，未雨绸缪的工作该是更具实质性。遗憾的是目前无论是规范性文件还是实践上尚没有这方面的规定。采血用棉签包装袋开封时间应不超过1天，开封后在包装上标记开封时间。大批患者就诊高峰期或在人多集体体检时，禁忌为图方便操作，争赶时间提前集中拆封（包括采血针和棉签）。

5、实验室内无菌操作

自制质控血清用前应作传染性微生物血清学检测；胶体金法检测乙肝表面抗原，梅毒抗体，丙肝抗体，艾滋病毒抗体等所用试纸条应采取有效的防护措施（如放入透明塑料管内）既便于观察实验结果又避免污染其他检验器材和工作环境。操作严格执行有序合规。实验室内环境消毒，目前通用的做法是消毒后监测消毒效果，但笔者建议，在消毒前也应作细菌培养和病毒检测，阳性菌落应鉴定到种，并作药敏实验，结果记录存档，以备应急时为能及时采取有针对性的措施以供参考，考虑到院内感染菌的变迁和耐药趋势的变异，决定我们的消毒监测工作刻不松懈。离心处理标本在停机后至少应静置3分钟再打开样本容器，以防受带毒气溶胶感染；有些实验室未能做到封闭式运作，开放性实验室类似超市，病人和家属随意进出，大大增加交叉感染风险的几率。2004年４月，在非典刚刚结束不久，安徽和北京各发现一例非典疑似患者。经过流行病学家的调查发现，患者宋某和杨某曾在某疾病预防控制中心病毒所形态实验室实习，工作时污染未被及时发现，从而导致二人感染，调查认定，这次非典疫情源于实验室内感染，是一起因实验室安全治理不善，执行规章制度不严，技术职员违规操作，安全防范措施不力，导致实验室污染和工作职员感染的重大责任事故[6]。该中心病毒病预防控制所腹泻病毒室跨专业从事非典病毒研究，采用未经论证和效果验证的非典病毒灭活方法，在不符合防护要求的普通实验室内操作非典感染材料，发现职员健康异常情况又未及时上报。今天回头想想那是多么可怕，退一步讲，即使你操作中安全防范措施到位，试验后也理应留观一周确认无异常时方可离去，然而就是这种无所谓的侥幸心理差一点酿成非典二次大流行。探索自然科学的道路本来就没有多少捷径可寻，一切事物的自然属性不因人的任性而改变，学术的成就终极目的都是服务于社会，为学位研究而研究，为功利而偏执的追求，忘却了社会责任的担当，他的价值也就毫无意义可言。

6、医疗废物的处理

微生物实验和传染病检验后的剩余标本应消毒后与其他标本一同集中销毁，标本遗漏或溅出应作彻底的清洁消毒，一次性手套用后不得随意丢弃，废弃的体液应用专供通道引入污水处理池消毒无害化处理后再排出。1988年初春上海甲肝大流行整整持续了2个月[7]，甲肝感染者超过35万人，死亡31人。因为邻近上海的江苏启东是甲肝高发区，专业调查组发现启东近海水域毛蚶积淀达到一米之厚，而那里却长期受到粪便污染。加之当地居民习惯生食毛蚶，从而让毛蚶腮上所吸附的大量细菌和甲肝病毒轻而易举地经口腔侵入消化道及肝脏，导致疾病爆发流行。实验室内医疗废物富集致病微生物，消毒处理工作事关公共生活环境的安危，管控排放是我们义不容辞的职责。

7、报告单消毒处理

借用“终末清洁”一词谈谈如何净化检验报告单，这个名词是根据医疗环境协会（AHE)对医疗环境清洁的实践指导意见定义为：当病人出院后或者在现有的感染预防策略结束时对医院病房进行全面深度的清洁。这也是考虑到能够安全地接收下一个病人所为。有学者对临床检验报告单受污染情况调查分析发现寄生7种细菌，报告单污染率达45%[8]，藉此在检验服务最后的一程理当保证让其“安全出境”。传统杀菌方式有紫外线照射和甲醛等熏蒸消毒，现有报道用微波消毒方式更为简便有效[9]，不过要达到真正的卫生安全，减少患者自取翻查带来的二次污染，消毒后还应配备专人管理发放为妥；引进医院检验信息自助查询取单系统[10], 不仅保护患者的隐私权,同时还大大减少了医源性交叉感染的机会，确属值得推荐的服务方式。

一而再再而三发生的院内感染，是患者精神和躯体的痛苦甚至生命的代价，我们真应该彻底反思，为什么面对医疗规章制度有人视而不见，为什么面对无辜的亡故者有人却如此的冷漠和麻木，为什么面对事件苗头有人无动于衷，为什么面对事实上的事故有人百般遮掩推诿。管理松懈，制度无落实，责任意识淡漠，是一切事故的主要原因！！一项制度的出台，就要切实做到奖罚分明，要保证制度的执行力和公正公平全覆盖，如果没有执行力，那制度就是空谈，没有公平那就是妄谈，没有公正就是对制度的践踏。激励员工自觉学习制度，从而自觉遵守制度，营造良好的学习氛围，树立高尚的荣辱观和责任意识。中国古代的曹操就曾以“割发代首”树立遵守制度的榜样。领导以身作则，率先垂范，从老员工抓起，感召和引领年青人自觉遵章守规，在潜移默化中培养后人慎独的职业素养；独立的院内感染管理组织是常态化监督落实消毒工作和防范不良事件发生的中坚力量；积极纳入企业文化建设和重塑道德修养依然是医院员工培训永恒的话题，当知感恩患者，是他们成就了我们的人生，苛护患者是我们神圣的职责，面对点滴闪失心怀羞耻而愧疚，以这种高尚的人文情怀为员工接力传承，才能在经年日久的岁月里锻造一支富有凝聚力和积极向上的团队，那些诟病和不良行为才能从根本上与我们渐行渐远。

参考文献
[1] 张红中  陕西镇安医院透析患者感染丙肝病毒事件15人受处理  新华网  2016年03月01 17:29:44
[2] 中国卫生部通报山西两医院因血液透析感染丙肝事件  新华网  2009年03月30日 21:42:26
[3] 安徽霍山血透病人感染丙肝为医源性感染事件 院长被免职  新华网  2009年12月11日 18:51:03
[4] 近年来重大医院感染事件连载（一） 北京市门头沟区医院官网 2014-12-29 18:06:00
[5] 汪洋 保定“注射感染”事件追踪：76人感染24人仍住院  中国新闻网  2010年04月08日11:44
[6] 卫生部公布北京、安徽发生非典疫情原因调查结果 新华网北京7月1日电
[7] 徐善兴 ， 汪炎雄 从上海甲肝暴发流行谈大卫生观念与健康道德 《中国医学伦理学》 1990年03期
[8] 吴德清 检验报告单受污染情况分析  《中华医院感染学杂志》 1998年第8卷第二期100页
[9] 孔丽清，齐雅君，马丽.检验报告单消毒灭菌的简易方法. 中国误诊学杂志.2008年8卷第8期1953页
[10] 黄学忠，石磊，胡招正，张允，姚月冬，周平。 检验报告自助取单系统的开发与应用《2004年浙江省检验医学学术会议论文汇编》2004年

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